IECA E BETABLOQUEADORES PODEM FRUSTAR A CARDIOTOXIDADE DA QUIMIOTERAPIA.

    Dano cardíaco é uma complicação muitas vezes grave da quimioterapia: pacientes com câncer as vezes são curados de uma doença com risco de vida, e podem sucumbir por outro a insuficiência cardíaca (IC), como resultado do tratamento.

   A prática clínica atual é parar a quimioterapia se esta desenvolver problemas cardíacos, mas isso significa que o coração já foi danificado. Uma estratégia melhor seria prevenir o dano, em primeiro lugar, dizem os autores do estudo piloto publicado on-line em abril 10, 2013 no Jornal do Colégio Americano de Cardiologia

  Os medicamentos cardiovasculares administrado a pacientes com câncer, enquanto se submetem a quimioterapia intensiva podem proteger o coração dos danos duradouros. O tratamento, de uma combinação do inibidor de ACE enalapril e o beta-bloqueador carvedilol, pareceu evitar a redução da fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) em relação a pacientes controle, depois de ambos os grupos serem submetidos a quimioterapia intensiva.

   Esses resultados podem ter implicações importantes, uma vez que a cada ano milhões de pacientes com câncer são tratados com quimioterapia no mundo inteiro e estão sobrevivendo a doença em grande número. No entanto esta estratégia de prevenção deve ser confirmada em estudos maiores no futuro.

   O estudo, conhecido como a prevenção da disfunção ventricular esquerda com Enalapril e Carvedilol em pacientes submetidos à quimioterapia intensiva para o tratamento de hemopatias malignas (Prevention of Left Ventricular Dysfunction With Enalapril and Carvedilol in Patients Submitted to Intensive Chemotherapy for the Treatment of Malignant Hemopathies OVERCOME)), foi realizado em 90 pacientes com diversas doenças hematológicas. Trinta e seis pacientes tinham sido recentemente diagnosticados com leucemia aguda, os restantes 54 pacientes (22 com mieloma múltiplo, 23 com doença de Hodgkin, nove com linfoma não-Hodgkin), foram submetidos a transplante autólogo de células estaminais.

   Todos os pacientes receberam quimioterapia em alta dose: os regimes não foram especificados, mas os autores mencionam que os pacientes com leucemia aguda receberam antraciclinas, que são notoriamente cardiotóxica, enquanto os outros pacientes não. Metade dos pacientes (n = 45) foram designados aleatoriamente para receber enalapril e carvedilol, enquanto a outra metade serviu como controle. A FEVE foi medido antes e depois da quimioterapia pela ressonância magnética cardíaca (RMC) e ecocardiografia.

   Após seis meses, a FEVE não tinha mudado nos pacientes que receberam enalapril mais carvedilol, mas diminuiu significativamente nos controles, resultando em uma diferença absoluta de -3,1% pela ecocardiografia (p = 0,035) e de -3,4 % pela RMC (p = 0,09).

    No entanto, os editorialistas salientam que o acompanhamento pela RMC foi realizado em apenas 59 dos 90 pacientes, e a diferença entre os doentes tratados e o controle foi "apenas marginalmente significativa". Mas o acompanhamento pelo ecocardiograma foi realizado em 79 de 90 pacientes, e isso mostrou uma diferença significativa.

   O aparente efeito protetor do enalapril mais carvedilol foi mais acentuada no subgrupo de 36 pacientes com leucemia aguda, que receberam os regimes de quimioterapia mais cardiotóxicos. Neste subgrupo, a diferença absoluta na FEVE entre os pacientes tratados e controles foi -6,38%. No entanto, houve pouca diferença na FEVE entre os 54 pacientes restantes com outras doenças malignas hematológicas (diferença absoluta -1%).

   Os resultados sugerem que os pacientes tratados com enalapril e carvedilol se sairam melhor no geral do que os controles. Os pacientes tratados tiveram uma menor incidência do desfecho combinado de morte e insuficiência cardíaca (6,7% vs 22% no grupo controle, p = 0,036) e também uma menor incidência do desfecho combinado de morte, insuficiência cardíaca ou FEVE finais <45% (6,7 vs 24,4%, p = 0,02).

  No entanto dois terços das mortes estavam relacionadas a complicações infecciosas no contexto de neutropenia pós-quimioterapia, e assim foi difícil elucidar se enalapril e carvedilol poderia ter influenciado a mortalidade.

   O desenho do estudo deixa muitas perguntas que precisam de uma resposta. O ensaio não foi cego, não compara a combinação de um inibidor da ECA e beta-bloqueadores com agentes únicos, e os meios de detecção de função ventricular, foi, em certa medida inadequada.

   Estudos futuros devem incluir a avaliação da função sístólica e diastólica do ventricular esquerda e também e hipertensão, a fim de reduzir os efeitos deletérios da quimioterapia sobre a função cardíaca.

   Referência: The Heart

ASSOCIAÇÃO ENTRE GLICEMIA ELEVADA E MORTALIDADE NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA.

   Este estudo publicado recentemente na revista JACC Vol. 61, No. 8, 2013, avaliou os níveis de glicemia em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) aguda e os correlacionou com a mortalidade em 30 dias, e concluiu que a glicemia é um forte marcador prognóstico na IC aguda. Outros marcadores de mal prognóstico já são conhecidoS, como hipotensão, o grau de disfunção ventricular e elevação de biomarcadores de injúria miocárdica, entre outros. As alterações nos níveis glicêmicos também  estão relacionadas com maior mortalidade no infarto agudo do miocárdio e AVC, porém sua correlação prognóstica  não tinha ainda sido avaliada na IC aguda.

   Foi um estudo multicêntrico internacional, que incluiu pacientes admitidos na sala de emergência por IC aguda. Eram elegíveis pacientes com primeira descompensação da IC ou com IC crônica com agudização. Estes pacientes tiveram vários dados avaliados: glicemia sérica, medidas antropométricas, comorbidades, como diabetes e uso de hipoglicemiantes, avaliação ecocardiográfica e taxa de filtração ventricular. O desfecho primário foi mortalidade por qualquer causa em 30 dias.

   Foram avaliados 8.213 pacientes e incluídos 6.212, com média de idade de 74,1 (65 – 80) anos. Cerca de 52,4% era do sexo masculino, e 40% tinha antecedente de diabetes. Metade dos pacientes se apresentou com primeira descompensação da IC, a fração de ejeção média foi de 40%. Os pacientes foram divididos em dois grupos: glicemia elevada à admissão (2.821) e glicemia normal (3.391). A média da glicemia foi de 135 mg/dL.

   Ocorreram 618 (10%) óbitos em 30 dias. A média da glicemia entre os pacientes que foram a óbito era maior que a média daqueles sobreviveram (8,9 [6,7 - 13,2] vs 7,4 [5,8 -10,3] mmol/l; p < 0,0001). Após ajuste, a glicemia foi um fator de risco para mortalidade em 30 dias (RR 2,19; IC 95%: 1,68 – 2,83; p<0,001). O risco associado com a glicemia aumentada parece ser consistente em pacientes com fração de ejeção preservada (RR 5,41; IC 95%: 2,44 – 12; p < 0,0001) e disfunção ventricular (RR 2,37; IC 95%: 1,57 – 3,59; p < 0,0001).

   Esta coorte multinacional de pacientes com IC aguda, mostrou que um nível elevado de glicose no sangue é comum e um poderoso marcador de risco, prevendo a morte dentro de 30 dias. Estes resultados são consistentes com os da literatura que ligam um nível elevado de glicose no sangue com lesão miocárdica, o desempenho do miocárdio prejudicada, arritmia e risco de remodelamento ventricular. A hiperglicemia pode, diretamente, levar a injúria miocárdica por diversos mecanismos já descritos na literatura, o que poderia explicar os resultados do estudo. Entretanto, os aumentos dos níveis de glicose na IC aguda podem ser uma conseqüência do estresse, devido à ativação do sistema nervoso simpático, que leva ao aumento de cortisol e, consequentemente, à hiperglicemia. Os mecanismos através dos quais a hiperglicemia se correlaciona a aumento de mortalidade na IC aguda ainda não puderam ser esclarecidos neste estudo, por isso novas pesquisas devem ser realizadas a fim de entendermos melhor a fisiopatolodia de tal correlação.

 Referência: JACC Vol. 61, No. 8, 2013, Cardiosource.