ESTUDO MOSTRA AUMENTO DA MORTALIDADE COM USO DA DIGOXINA NOS PACIENTES COM FIBRILAÇÃO ATRIAL

   O uso de digoxina em pacientes com fibrilação atrial (FA) foi colocado em dúvida, com a publicação de um novo estudo que sugere que ela está associada a um aumento significativo em todas as causas de mortalidade .    O estudo, uma análise de tendência ajustada do AFFIRM, foi publicado online em 27 de novembro de 2012 no European Heart Journal. Constatou-se um aumento global de 41% em todas as causas de mortalidade em doentes que usaram digoxina vs aqueles que não usaram digoxina. O aumento de todas as causas de mortalidade foi observado de forma consistente em homens e mulheres e em pacientes com e sem insuficiência cardíaca (IC) subjacente.

   O autor do estudo, Dr Claude Elayi (University of Kentucky, Lexington) explicou que o uso de digoxina foi previamente associada com um risco aumentado de morte em pacientes com FA, mas não se sabia se esta era porque ela tende a ser usada nos pacientes mais graves.
   Um grande ensaio randomizado de digoxina na IC (estudo DIG) mostrou um efeito global neutro sobre a mortalidade, embora a mortalidade fosse maior em pacientes que tomaram altas doses. No entanto, as hospitalizações por IC foram reduzidas, e o consenso é que a digoxina é benéfica nesta patologia.
    Para o autor a magnitude do efeito observado foi tão alto, um aumento na mortalidade de 41% em pacientes que usaram digoxina, que despresa qualquer viés que não tenham corrigido. Ele acredita que estes resultados devem fazer com que os médicos pensem muito antes de prescrever digoxina para pacientes com FA, especialmente se eles não têm IC. "Eu não estou dizendo que nunca deve-se usar novamente a digoxina em pacientes com FA, mais que temos de pensar cuidadosamente sobre isso."

    Ele sugere que, se o paciente tem FA e IC, ainda é razoável utilizar digoxina. "Teoricamente, a digoxina deve ser a droga perfeita para pacientes com ambas as condições, já que diminui a freqüência cardíaca, o que é necessário em FA, e sabemos a partir do estudo DIG que tem benefícios na IC. Mas eu gostaria de advertir que doses baixas devem ser usadas e os níveis de sangue devem ser cuidadosamente monitorados, já que a digoxina pode interagir com muitos medicamentos." Ele desaconselha o uso de digoxina em pacientes com FA sem insuficiência cardíaca. "Neste grupo, o único benefício da digoxina é abrandar o ritmo cardíaco, o que muitas outras drogas pode fazer melhor e com mais segurança. Então eu não aconselho o uso de digoxina em tais pacientes, a não ser que os beta bloqueadores ou antagonistas do cálcio não sejam apropriados, talvez por causa da pressão arterial baixa. E, novamente, se for utilizado, manter baixas doses, com monitoramento cuidadoso. "

     Elayi estima que 30% a 50% dos pacientes com FA estão atualmente usando a digoxina, mais em países em desenvolvimento. "É amplamente utilizado em todo o planeta, talvez um pouco menos na Europa e nos EUA. Espero que este estudo traga algumas advertências quanto ao uso da digoxina como um agente de primeira linha em pacientes com FA sem insuficiência cardíaca."

Referência: EHJ,  the heart.org,

ABUSO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

   Pessoas que consomem bebidas alcoólicas, mais de 90 g de álcool por dia por mais de 5 anos, apresentam risco de desenvolvimento de cardiomiopatia alcoólica assintomática (CMA). Aquelas que continuam a beber pode tornar-se sintomática, desenvolvendo sinais e sintomas de insuficiência cardíaca (IC). Esta forma distinta de insuficiência cardíaca congestiva é responsável por 21 a 36% de todos os casos de cardiomiopatia dilatada não-isquêmica na sociedade ocidental. Sem a abstinência total, a mortalidade em 4 anos é próximo de 50%.

   O álcool tem sido considerado um cardiotoxina por mais de um século. O consumo regular de grande quantidade de etanol está associado com um tipo de cardiomiopatia dilatada denominada cardiomiopatia alcoólica (MCA), que é clinicamente expressa com comprometimento da função ventricular esquerda não sintomática na fase inicial, e aqueles que continuam bebendo tornam-se sintomáticos. Ela é caracterizada por uma dilatação ventricular esquerda, espessura da parede normal ou reduzida, e aumentou da massa do ventrículo esquerdo. As alterações macroscópicas e histológicas de MCA são indistinguíveis da miocardiopatia dilatada idiopática (MDI).

   A prevalência de MCA é variável e, felizmente, nem todos grandes bebedores desenvolvem MCA. Ingestão excessiva de etanol é relatada em 3-40% dos pacientes com MDI. Os homens representam a maior proporção dos casos, apenas 14% ocorrem em mulheres. Sem a abstinência completa, em quatro anos a mortalidade aproxima-se de 50%. Em termos da quantidade de álcool consumida e o tempo necessário para produzir MCA sintomático, os dados são muito limitados. Embora não haja nenhuma relação dose-resposta específica e considerável variabilidade existente entre os estudos, algumas conclusões podem ser feitas em relação ao consumo de álcool e MCA. Em geral, os pacientes assintomáticos, com mudanças na estrutura e função cardíaca, tinham uma história de consumo de 90 g / dia de álcool, alguns estudos relatam 200 g / dia, por 5 anos. No entanto, a duração média relatado na maioria de estudos foi de 15 anos. Embora beber grande quantidade de álcool tenha sido associado com disfunção ventricular esquerda, particularmente entre oito indivíduos geneticamente susceptíveis, a evidência emergente sugere que o consumo moderado de álcool não está associada a significativa cardiotoxicidade. Poucos estudos analisaram se o consumo moderado influencia no risco de insuficiência cardíaca, no entanto o consumo moderado parece ser equivalente à abstenção na melhoria fração de ejeção (FE) entre os bebedores com MCA, e consumo moderado de álcool tem sido associado com menor risco de ICC em estudos anteriores em indivíduos saudáveis ( Estudo SAVE). Abramson et al. mostraram que o consumo de 21-70 onças de álcool por mês foi associado com uma redução de 47% do risco de IC após 14 anos de acompanhamento, de 2.235 idosos. Dados do estudo Saúde Cardiovascular também apresentaram um risco menor de IC entre os bebedores moderados. Em pacientes com disfunção ventricular esquerda estabelecida, nos ensaios randomizados, Estudos de Ventricular Esquerda Disfunção e no SAVE, o consumo moderado de álcool não teve efeito significativo sobre o prognóstico naqueles com disfunção não-isquêmica do ventrículo esquerdo. Em um estudo recente com 5.153 Médicos hipertensos do sexo masculino, o consumo leve a moderado de álcool foi associada com um menor risco de IC. Num total de 21.601 participantes de Saúde de Médicos Estudo I, prospectivamente seguido de 1982 a 2005, não houve nenhuma evidência de uma forte associação entre o consumo moderado de álcool e IC, em indivíduos sem antecedentes de doença arterial coronária (DAC). Estes dados indicam que o consumo moderado pode diminuir o risco de insuficiência cardíaca. Possíveis mecanismos fisiológicos pelos quais o consumo moderado de álcool pode diminuir o risco de IC incluem sua efeitos benéficos sobre a DAC e alterações neuro-hormonais que pode prevenir o aparecimento clínico de IC. Outros mecanismos seriam o aumento do HDL colesterol, redução da viscosidade do plasma e a concentração de fibrinogênio, aumento na fibrinólise, diminuição da agregação plaquetária, melhoria na a função endotelial, redução da inflamação, e promoção de efeitos antioxidantes. Existem controvérsias sobre se o álcool tem mesmo efeito cardioprotetor.

   Estudos recentes sugerem que não é apenas a quantidade, mas também padrões de consumo e os fatores genéticos, que podem influenciar o relação entre consumo de álcool e doenças cardiovasculares. Também não está claro se o vinho, a cerveja, e destilados têm efeitos equivalentes na saúde. O efeito benéfico do álcool parece ser devido essencialmente ao vinho. Estudos prévios avaliaram a associação entre diferentes bebidas alcoólicas e mortalidade por DAC ou acidentes cerebrais no população em geral. Gronbaek et al. mostrou uma diminuição do risco para a DAC entre os bebedores de vinho em uma população de 6.051 homens e 7234 mulheres, prospectivamente seguidos por 10 a12 anos. Beber cerveja ou outras bebidas não foi associada com redução de riscos. Diminuição do risco para a DAC foi evidente em indivíduos que ingeriram dois copos de vinho/dia. Estes investigadores concluíram que o consumo moderado de álcool, especialmente vinho, protege de morte por DAC e acidentes vasculares cerebrais. Em contraste, o consumo de três a cinco copos de outra destilada bebidas alcoólicas por dia foi associado com aumento da mortalidade. Klatsky et al. analisou um questionário de Kaiser-Permanente respondida por 100.000 pessoas e observou um menor risco de DAC em indivíduos que preferiram o vinho. O consumo de vinho pode aumentar a concentração de homocisteína, enquanto que o consumo de cerveja parece não ter efeito, ou até mesmo um efeito inverso. Ainda não está claro se os compostos de polifenóis presentes no vinho tinto torna-o um especial cardioprotetor. De fato, os componentes específicos do vinho que são ativos em desfechos cardiovasculares são os polifenóis encontrado no vinho tinto, especialmente o resveratrol. Os efeitos do resveratrol em tecidos ou órgãos isolados, são bem descritas como mecanismos moleculares que levam à diminuição da lesão arterial, diminuição da atividade da angiotensina II, o aumento da óxido nítrico e diminuição da agregação de plaquetas. Outros feitos incluem a diminuição da oxidação de LDL, ateroma, e as alterações metabólicas benéficas.

   A variabilidade de mecanismos, reforçam a necessidade de ensaios prospectivos sobre os efeitos do álcool versus vinho tinto resveratrol, obviamente necessário para fornecer novos conceitos e mecanismos.

Rederência: European Journal of Heart Failure

SERELAXINA - UM NOVO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

   Insuficiência cardíaca (IC) aguda continua sendo um grande problema de saúde pública com prognóstico ruim na maioria das vezes. Além disso, os tratamentos disponíveis até o momento para IC aguda são limitados e poucos estudos mostraram benefícios comprovados nessa situação clínica. 

   A relaxina é um hormônio endógeno encontrado em homens e mulheres, cujas concentrações aumentam durante a gestação como um mediador adaptativo diminuindo a resistência vascular sistêmica e aumentando o débito cardíaco e o fluxo sanguíneo renal. Além disso, esse hormônio apresenta propriedades anti-inflamatórias, anti-isquêmicas e anti-fibróticas. Um agente sintético análogo da relaxina - a serelaxina - foi testado previamente em um estudo de fase II mostrando segurança e potenciais benefícios em pacientes com insuficiência cardíaca aguda.

   O RELAX-AHF, apresentado recentemente no Congresso da AHA,  foi um estudo multicêntrico, duplo-cego, placebo controlado, que randomizou 1161 pacientes hospitalizados por IC aguda para receber, em até 16 horas da admissão hospitalar, infusão endovenosa de serelaxina na dose de 30 mcg/kg/dia por 48 horas ou placebo, com objetivo de testar a eficácia e segurança da serelaxina em pacientes com IC aguda, todos os pacientes precisavam ter dispneia, sinais de congestão e níveis elevados de BNP ou NT-ProBNP, além de pressão arterial sistólica > 125 mmHg e discreto a moderado comprometimento renal (TFG 30-75 ml/min/1,73 m2). Os desfechos primários foram relacionados a melhora de sintomas de dispneia. Os  secundários foram: (1) morte cardiovascular ou re-hospitalização por IC ou insuficiência renal (IR) em até 60 dias, (2) sobrevida em 60 dias.

   Os pacientes que receberam serelaxina apresentaram um melhora significativa de 19% nos sintoma de dispneia por um dos desfechos primários (escala visual - área sob a curva) após o 5o dia de randomização (p =0,0075). O segundo desfecho primário de avaliação de dispneia (Likert) não atingiu significância estatística nas primeiras 24 hs (p=0,08). Nenhum dos dois desfechos secundários pre-especificados em até 60 dias da randomização apresentaram diferença estatisticamente significante entre o grupo serelaxina e placebo. 

   Por outro lado, em 180 dias, ocorreram 55 mortes por doença cardiovascular no grupo placebo contra 35 eventos no grupo serelaxina (HR 0,62, IC95% 0,40-0,95, p=0,03) com um NNT de 29 para se evitar uma morte com o uso de serelaxina. Mortalidade por todas as causas foi significativamente menor no grupo serelaxina (HR 0,63, IC 95% 0,43-0,93, p=0,02) em 180 dias. A serelaxina diminuiu ainda taxas de piora de IC intra-hospitalar e de piora de IR, diminuiu sinais objetivos de congestão, uso de drogas vasoativas e quase um dia a menos de internação comparado com o grupo placebo. A droga mostrou ainda benefícios na diminuição de biomarcadores como NT-proBNP, troponina, TGP e creatinina. As taxas de hipotensão em até 5 dias da randomização foram semelhantes nos dois grupos - 4,4% no grupo serelaxina e 4,9% no grupo placebo. Outros eventos adversos ocorridos foram semelhantes entre os dois grupos.

   A serelaxina foi eficaz na diminuição de sintomas de dispneia em 5 dias após a infusão endovenosa de 30 mcg/kg/dia por 48 horas em pacientes com IC aguda, sinais de hipervolemia e pressão arterial normal ou elevada. 

   O estudo mostrou resultados promissores com relação a diminuição de mortalidade em 180 dias com o uso de serelaxina, além de melhora de sinais de congestão e diminuição de piora de IR em relação ao placebo. Além disso, a droga mostrou-se segura com poucos eventos de hipotensão arterial associados a medicação.

   Dessa forma, o estudo mostra benefícios com uso da serelaxina em pacientes com IC aguda, principalmente em alivio de sintomas, porém teremos que aguardar outros estudos que validem a hipótese de melhora de desfechos duros com o uso dessa medicação promissora.

Referência: Cardiosource

USO DA DOSAGEM DO BNP NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

   O BNP é uma substância segregada a partir dos ventrículos ou câmaras inferiores do coração, que aumenta em resposta a alterações na pressão que ocorrem pricipalmente quando a insuficiência cardíaca (IC) se desenvolve ou se agrava, e diminui quando se estabiliza. O nível de BNP em uma pessoa com insuficiência cardíaca - mesmo em condição estável - é maior do que em uma pessoa com a função normal.

   O nível de BNP ajuda no diagnóstico diferencial entre as patologias que podem causar sintomas semelhantes a IC, como a DPOC. Além de ajudar o médico a tomar decisões tais como hospitalização, tratamento mais agressivo e prever prognóstico.
     Os níveis recomendados são:
BNP abaixo de 100 pg /ml indica que não há insuficiência cardíaca.
BNP de 100-300 sugere insuficiência cardíaca está presente.
BNP acima de 300 pg /ml indica insuficiência cardíaca leve.
BNP acima de 600 pg /ml indica insuficiência cardíaca moderada.
BNP acima de 900 pg /ml indica insuficiência cardíaca grave.

   Em um estudo publicado na edição de janeiro do Journal of the American College of Cardiology, o BNP diagnosticou insuficiência cardíaca com precisão em 83% dos pacientes, reduzindo o tempo de diagnóstico e indecisões clínicas de 43% para 11%.
   O estudo avaliou 321 pacientes que chegaram à emergência com dispnéia aguda. Foram realizados BNP e avaliação Médica em todos. Os médicos estavam cegos em relação aos níveis de BNP e davam a sua probabilidade de o paciente ter IC e o seu diagnóstico final. Além disso, dois outros médicos reviam os sintomas dos pacientes, características de base e história clínica, e eram solicitados a prestar o seu nível de certeza clínica para descartar o diagnosticar IC.
   O estudo mostrou que o BNP fornecia um diagnóstico preciso em 81,1% das vezes (sensibilidade de 90%, e especificidade de 74% no ponto de corte > 100 pg/ml). Enquanto a avaliação clínica sozinha, produziu um diagnóstico preciso em 74%. O teste do BNP também reduziu a incerteza em relação ao diagnóstico de 43% para 11%. Os níveis médios de BNP também se correlacionou com a classe funcional da New York Heart Association e foi capaz de distinguir os sintomas da insuficiência cardíaca dos de causas pulmonares.
   Os autores concluíram que o teste de BNP é um teste rápido, barato que aumenta as atuais ferramentas de avaliação de diagnóstico e permite ao médico fazer o diagnóstico correto de insuficiência cardíaca. 

Referência: Cleveland Clinic

IMPORTÂNCIA DA MICROALBUMINÚRIA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

   A excreção urinária de albumina é um preditor de morbi-mortalidade renal e cardiovascular, em pacientes com hipertensão arterial (HAS), diabetes (DM) e na população geral. Microalbuminúria é definida como uma razão albumina/creatinina entre 30 e 300 µg albumina / mg creatinina na urina. Entretanto, segundo o estudo HOPE, qualquer grau de albuminúria é um fator de risco para eventos cardiovasculares, independente se há ou não diabetes. A insuficiência cardíaca (IC) é uma doença multifatorial, onde a doença coronária, a hipertensão e o diabetes têm papel já estabelecido. Também já existem estudos mostrando a associação da microalbuminúria com a IC. 

   A presença de microalbuminúria foi observada em indivíduos sem DM ou HAS e também está associada à mortalidade cardiovascular, maior incidência de doença coronária e IC. Ela é um marcador inicial da nefropatia diabética e um marcador de morte prematura em diabéticos tipo 1. Nos do tipo 2, a presença de micro ou macroalbuminúria associou-se a maior mortalidade cardiovascular, independente da pressão arterial e do ritmo de filtração glomerular. Vários estudos demonstraram a associação de microalbuminúria e HAS. O uso precoce de inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA) poderia impedir a progressão para nefropatia estabelecida ou mesmo contribuir para a regressão da microalbuminúria. Alguns autores sugerem que a microalbuminúria possa representar disfunção endotelial e deve ser um alvo no tratamento dos pacientes hipertensos. Também existem estudos associando a microalbuminúria com doença coronária aguda e crônica e, também aqui, parece haver relação com a função endotelial. Van de Wall e colaboradores mostraram que em indivíduos com IC sistólica, sem DM e recebendo IECA, a presença de microalbuminúria foi muito mais freqüente que a observada na população geral (32%). Os autores também sugerem que isto decorra da disfunção endotelial generalizada e à maior permeabilidade capilar renal, que ocorre na IC. Figueiredo et al. também demonstrou que, em indivíduos com IC sistólica moderada a grave, sem história de HAS ou DM e recebendo IECA, aproximadamente 60% apresentavam microalbuminúria e 18% macroalbuminúria. Não houve associação entre os valores da albuminúria e a fração de ejeção ou classe funcional da NYHA. Em um sub-estudo do CHARM study, Jackson e colaboradores observaram que 30% dos pacientes apresentaram microalbuminúria e 11% macro e não houve regressão com o uso do Candesartan. O estudo ALOFT, que avaliou o uso do Aliskireno em pacientes com IC, observou que 33% deles apresentavam microalbuminúria e este achado foi independentemente associado aos níveis de HbA1c e NT-pro-BNP e ao diâmetro diastólico do VE. Por outro lado, não houve relação com marcadores inflamatórios, ou ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e não foi reduzida pelo uso do aleskireno. 

   Microalbuminúria pode ocorrer na população geral, mas é mais freqüente em pacientes com DM e HAS, que são fatores de risco para doença coronária e IC. A presença de microalbuminúria pode ser devida à disfunção endotelial, que antecipa a disfunção miocárdica e a IC clínica. Independente de seus mecanismos ou causas, a presença de microalbuminúria indica pior prognóstico. Sua determinação regular deve ser incentivada em pacientes com IC e seus fatores de risco. Embora haja controvérsias na literatura, parece claro que, antes da instalação da IC, o uso de IECA retarda ou mesmo contribui para a regressão da microalbuminúria. Uma vez que a IC já está instalada, o uso destas drogas pode restabelecer a função cardíaca, mas não necessariamente reverter a microalbuminúria. Desta forma, a microalbuminúria precede a IC e, por isto mesmo, deve ser solicitada e acompanhada nos pacientes com fatores de risco para IC. 

Referência: EJC/ESC

EFEITOS CARDIOVASCULARES DO CHOCOLATE EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

   É sabido que o consumo de cacau exerce vários efeitos benéficos para a saúde cardiovascular. Seu consumo é inversamente correlacionado com a pressão arterial (PA) e todas as causas de mortalidade, recentemente confirmado em um grande estudo de base populacional. No entanto, não há nenhum grande ensaio avaliando o seu efeito na morbidade e perspectiva de mortalidade até agora, mas pequenos estudos randomizados mostram efeitos benéficos convincentemente a curto prazo, sobre a função endotelial. A disfunção endotelial é uma condição fisiopatológica associada com doença aterotrombótica prematura, diminuiu biodisponibilidade e aumento do estresse oxidativo que estão entre suas características mais importantes. A função endotelial pode ser avaliada de forma não invasiva por ultra-sonografia de medição do fluxo de dilatação mediada (FDM) da artéria braquial. Se correlaciona com a função endotelial coronária e é preditivo de futuros eventos coronarianos. 

   A Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) é uma condição freqüente, representando o estágio final da maior parte das doenças cardiovasculares e está associada com alta morbidade e mortalidade. Os pacientes com ICC normalmente apresentam disfunção endotelial, aumento do estresse oxidativo, disfunção dos barorreceptores e aumento da ativação plaquetária, elevando o risco de eventos cardiovasculares e morte. 

   O cacau agudamente melhora a vasodilatação NO-dependente em humanos saudáveis ​​e em pacientes com fatores de risco cardiovasculares, como a diabetes. A insuficiência cardíaca congestiva é uma fase muito tardia da maioria das formas de doença cardiovascular. Nessa fase, muitas alterações cardiovasculares são irreversíveis. Por exemplo, a redução de lipoproteínas de baixa densidade (LDH) por HMG coenzima redutase não mais reduz as taxas de eventos, mesmo em pacientes com cardiomiopatia isquêmica. Assim, opções alternativas de tratamento têm de ser explorados nesses pacientes de alto risco. Devido ao seu potencial para melhorar a biodisponibilidade e suas propriedades antioxidantes, o Chocolates Rico em Flavanol (CRF) pode ser benéfico nestes pacientes. Foi com este objetivo que o presente estudo, duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, avaliou os efeitos agudos (2 horas após a ingestão), e as de longo prazo (de 2 e 4 semanas) do CRF sobre a função endotelial e plaquetária em pacientes com ICC.

  Vinte pacientes com ICC foram inscritos no estudo, comparando o efeito do CRF comercialmente disponível com licor de chocolate, sobre a função endotelial e plaquetas no curto prazo (2 h após a ingestão de uma barra de chocolate) e longo prazo (4 semanas, duas barras de chocolate / dia). A função endotelial foi avaliada de forma não invasiva através da vasodilatação mediada por fluxo da artéria braquial. Vasodilatação mediada pelo fluxo melhorou significativamente de 4,98 ± 1,95-5,98 ± 2,32% (P = 0,045 e 0,02 para entre os grupos alterações) 2h após a ingestão de CRF e para 6,86 ± 1,76% após 4 semanas de consumo diário (P = 0,03 e 0,004 para entre os grupos). Nenhum efeito sobre a vasodilatação dependente do endotélio foi observado. A adesão das plaquetas diminuiu significativamente de 3,9 ± 1,3-3,0 ± 1,3% (P = 0,03 e 0,05 para entre os grupos) 2 h após a CRF, um efeito que não se manteve em 2 e 4 semanas. O licor de cacau não teve nenhum efeito, sobre a função endotelial, ou a função plaquetária. A pressão arterial e a freqüência cardíaca não se alterou em nenhum dos grupos.

  Pela primeira vez, foi relatado efeitos significativos e específicos do CRF sobre a função endotelial e das plaquetas, em pacientes com ICC. O chocolate não só melhorou este marcador cardiovascular importante na forma aguda, mas mais ainda a longo prazo. Esse efeito vascular positivo de uma molécula oral disponível na ICC, inesperadamente estatinas provaram ser ineficazes nesta população de pacientes. É digno de nota que a função endotelial foi melhorada em cima de tratamento médico ideal com drogas conhecidas para melhorar a função vascular sozinho.

Referência: EHJ