SERELAXINA - UM NOVO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

   Insuficiência cardíaca (IC) aguda continua sendo um grande problema de saúde pública com prognóstico ruim na maioria das vezes. Além disso, os tratamentos disponíveis até o momento para IC aguda são limitados e poucos estudos mostraram benefícios comprovados nessa situação clínica. 

   A relaxina é um hormônio endógeno encontrado em homens e mulheres, cujas concentrações aumentam durante a gestação como um mediador adaptativo diminuindo a resistência vascular sistêmica e aumentando o débito cardíaco e o fluxo sanguíneo renal. Além disso, esse hormônio apresenta propriedades anti-inflamatórias, anti-isquêmicas e anti-fibróticas. Um agente sintético análogo da relaxina - a serelaxina - foi testado previamente em um estudo de fase II mostrando segurança e potenciais benefícios em pacientes com insuficiência cardíaca aguda.

   O RELAX-AHF, apresentado recentemente no Congresso da AHA,  foi um estudo multicêntrico, duplo-cego, placebo controlado, que randomizou 1161 pacientes hospitalizados por IC aguda para receber, em até 16 horas da admissão hospitalar, infusão endovenosa de serelaxina na dose de 30 mcg/kg/dia por 48 horas ou placebo, com objetivo de testar a eficácia e segurança da serelaxina em pacientes com IC aguda, todos os pacientes precisavam ter dispneia, sinais de congestão e níveis elevados de BNP ou NT-ProBNP, além de pressão arterial sistólica > 125 mmHg e discreto a moderado comprometimento renal (TFG 30-75 ml/min/1,73 m2). Os desfechos primários foram relacionados a melhora de sintomas de dispneia. Os  secundários foram: (1) morte cardiovascular ou re-hospitalização por IC ou insuficiência renal (IR) em até 60 dias, (2) sobrevida em 60 dias.

   Os pacientes que receberam serelaxina apresentaram um melhora significativa de 19% nos sintoma de dispneia por um dos desfechos primários (escala visual - área sob a curva) após o 5o dia de randomização (p =0,0075). O segundo desfecho primário de avaliação de dispneia (Likert) não atingiu significância estatística nas primeiras 24 hs (p=0,08). Nenhum dos dois desfechos secundários pre-especificados em até 60 dias da randomização apresentaram diferença estatisticamente significante entre o grupo serelaxina e placebo. 

   Por outro lado, em 180 dias, ocorreram 55 mortes por doença cardiovascular no grupo placebo contra 35 eventos no grupo serelaxina (HR 0,62, IC95% 0,40-0,95, p=0,03) com um NNT de 29 para se evitar uma morte com o uso de serelaxina. Mortalidade por todas as causas foi significativamente menor no grupo serelaxina (HR 0,63, IC 95% 0,43-0,93, p=0,02) em 180 dias. A serelaxina diminuiu ainda taxas de piora de IC intra-hospitalar e de piora de IR, diminuiu sinais objetivos de congestão, uso de drogas vasoativas e quase um dia a menos de internação comparado com o grupo placebo. A droga mostrou ainda benefícios na diminuição de biomarcadores como NT-proBNP, troponina, TGP e creatinina. As taxas de hipotensão em até 5 dias da randomização foram semelhantes nos dois grupos - 4,4% no grupo serelaxina e 4,9% no grupo placebo. Outros eventos adversos ocorridos foram semelhantes entre os dois grupos.

   A serelaxina foi eficaz na diminuição de sintomas de dispneia em 5 dias após a infusão endovenosa de 30 mcg/kg/dia por 48 horas em pacientes com IC aguda, sinais de hipervolemia e pressão arterial normal ou elevada. 

   O estudo mostrou resultados promissores com relação a diminuição de mortalidade em 180 dias com o uso de serelaxina, além de melhora de sinais de congestão e diminuição de piora de IR em relação ao placebo. Além disso, a droga mostrou-se segura com poucos eventos de hipotensão arterial associados a medicação.

   Dessa forma, o estudo mostra benefícios com uso da serelaxina em pacientes com IC aguda, principalmente em alivio de sintomas, porém teremos que aguardar outros estudos que validem a hipótese de melhora de desfechos duros com o uso dessa medicação promissora.

Referência: Cardiosource

USO DA DOSAGEM DO BNP NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

   O BNP é uma substância segregada a partir dos ventrículos ou câmaras inferiores do coração, que aumenta em resposta a alterações na pressão que ocorrem pricipalmente quando a insuficiência cardíaca (IC) se desenvolve ou se agrava, e diminui quando se estabiliza. O nível de BNP em uma pessoa com insuficiência cardíaca - mesmo em condição estável - é maior do que em uma pessoa com a função normal.

   O nível de BNP ajuda no diagnóstico diferencial entre as patologias que podem causar sintomas semelhantes a IC, como a DPOC. Além de ajudar o médico a tomar decisões tais como hospitalização, tratamento mais agressivo e prever prognóstico.
     Os níveis recomendados são:
BNP abaixo de 100 pg /ml indica que não há insuficiência cardíaca.
BNP de 100-300 sugere insuficiência cardíaca está presente.
BNP acima de 300 pg /ml indica insuficiência cardíaca leve.
BNP acima de 600 pg /ml indica insuficiência cardíaca moderada.
BNP acima de 900 pg /ml indica insuficiência cardíaca grave.

   Em um estudo publicado na edição de janeiro do Journal of the American College of Cardiology, o BNP diagnosticou insuficiência cardíaca com precisão em 83% dos pacientes, reduzindo o tempo de diagnóstico e indecisões clínicas de 43% para 11%.
   O estudo avaliou 321 pacientes que chegaram à emergência com dispnéia aguda. Foram realizados BNP e avaliação Médica em todos. Os médicos estavam cegos em relação aos níveis de BNP e davam a sua probabilidade de o paciente ter IC e o seu diagnóstico final. Além disso, dois outros médicos reviam os sintomas dos pacientes, características de base e história clínica, e eram solicitados a prestar o seu nível de certeza clínica para descartar o diagnosticar IC.
   O estudo mostrou que o BNP fornecia um diagnóstico preciso em 81,1% das vezes (sensibilidade de 90%, e especificidade de 74% no ponto de corte > 100 pg/ml). Enquanto a avaliação clínica sozinha, produziu um diagnóstico preciso em 74%. O teste do BNP também reduziu a incerteza em relação ao diagnóstico de 43% para 11%. Os níveis médios de BNP também se correlacionou com a classe funcional da New York Heart Association e foi capaz de distinguir os sintomas da insuficiência cardíaca dos de causas pulmonares.
   Os autores concluíram que o teste de BNP é um teste rápido, barato que aumenta as atuais ferramentas de avaliação de diagnóstico e permite ao médico fazer o diagnóstico correto de insuficiência cardíaca. 

Referência: Cleveland Clinic

IMPORTÂNCIA DA MICROALBUMINÚRIA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

   A excreção urinária de albumina é um preditor de morbi-mortalidade renal e cardiovascular, em pacientes com hipertensão arterial (HAS), diabetes (DM) e na população geral. Microalbuminúria é definida como uma razão albumina/creatinina entre 30 e 300 µg albumina / mg creatinina na urina. Entretanto, segundo o estudo HOPE, qualquer grau de albuminúria é um fator de risco para eventos cardiovasculares, independente se há ou não diabetes. A insuficiência cardíaca (IC) é uma doença multifatorial, onde a doença coronária, a hipertensão e o diabetes têm papel já estabelecido. Também já existem estudos mostrando a associação da microalbuminúria com a IC. 

   A presença de microalbuminúria foi observada em indivíduos sem DM ou HAS e também está associada à mortalidade cardiovascular, maior incidência de doença coronária e IC. Ela é um marcador inicial da nefropatia diabética e um marcador de morte prematura em diabéticos tipo 1. Nos do tipo 2, a presença de micro ou macroalbuminúria associou-se a maior mortalidade cardiovascular, independente da pressão arterial e do ritmo de filtração glomerular. Vários estudos demonstraram a associação de microalbuminúria e HAS. O uso precoce de inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA) poderia impedir a progressão para nefropatia estabelecida ou mesmo contribuir para a regressão da microalbuminúria. Alguns autores sugerem que a microalbuminúria possa representar disfunção endotelial e deve ser um alvo no tratamento dos pacientes hipertensos. Também existem estudos associando a microalbuminúria com doença coronária aguda e crônica e, também aqui, parece haver relação com a função endotelial. Van de Wall e colaboradores mostraram que em indivíduos com IC sistólica, sem DM e recebendo IECA, a presença de microalbuminúria foi muito mais freqüente que a observada na população geral (32%). Os autores também sugerem que isto decorra da disfunção endotelial generalizada e à maior permeabilidade capilar renal, que ocorre na IC. Figueiredo et al. também demonstrou que, em indivíduos com IC sistólica moderada a grave, sem história de HAS ou DM e recebendo IECA, aproximadamente 60% apresentavam microalbuminúria e 18% macroalbuminúria. Não houve associação entre os valores da albuminúria e a fração de ejeção ou classe funcional da NYHA. Em um sub-estudo do CHARM study, Jackson e colaboradores observaram que 30% dos pacientes apresentaram microalbuminúria e 11% macro e não houve regressão com o uso do Candesartan. O estudo ALOFT, que avaliou o uso do Aliskireno em pacientes com IC, observou que 33% deles apresentavam microalbuminúria e este achado foi independentemente associado aos níveis de HbA1c e NT-pro-BNP e ao diâmetro diastólico do VE. Por outro lado, não houve relação com marcadores inflamatórios, ou ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e não foi reduzida pelo uso do aleskireno. 

   Microalbuminúria pode ocorrer na população geral, mas é mais freqüente em pacientes com DM e HAS, que são fatores de risco para doença coronária e IC. A presença de microalbuminúria pode ser devida à disfunção endotelial, que antecipa a disfunção miocárdica e a IC clínica. Independente de seus mecanismos ou causas, a presença de microalbuminúria indica pior prognóstico. Sua determinação regular deve ser incentivada em pacientes com IC e seus fatores de risco. Embora haja controvérsias na literatura, parece claro que, antes da instalação da IC, o uso de IECA retarda ou mesmo contribui para a regressão da microalbuminúria. Uma vez que a IC já está instalada, o uso destas drogas pode restabelecer a função cardíaca, mas não necessariamente reverter a microalbuminúria. Desta forma, a microalbuminúria precede a IC e, por isto mesmo, deve ser solicitada e acompanhada nos pacientes com fatores de risco para IC. 

Referência: EJC/ESC

EFEITOS CARDIOVASCULARES DO CHOCOLATE EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

   É sabido que o consumo de cacau exerce vários efeitos benéficos para a saúde cardiovascular. Seu consumo é inversamente correlacionado com a pressão arterial (PA) e todas as causas de mortalidade, recentemente confirmado em um grande estudo de base populacional. No entanto, não há nenhum grande ensaio avaliando o seu efeito na morbidade e perspectiva de mortalidade até agora, mas pequenos estudos randomizados mostram efeitos benéficos convincentemente a curto prazo, sobre a função endotelial. A disfunção endotelial é uma condição fisiopatológica associada com doença aterotrombótica prematura, diminuiu biodisponibilidade e aumento do estresse oxidativo que estão entre suas características mais importantes. A função endotelial pode ser avaliada de forma não invasiva por ultra-sonografia de medição do fluxo de dilatação mediada (FDM) da artéria braquial. Se correlaciona com a função endotelial coronária e é preditivo de futuros eventos coronarianos. 

   A Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) é uma condição freqüente, representando o estágio final da maior parte das doenças cardiovasculares e está associada com alta morbidade e mortalidade. Os pacientes com ICC normalmente apresentam disfunção endotelial, aumento do estresse oxidativo, disfunção dos barorreceptores e aumento da ativação plaquetária, elevando o risco de eventos cardiovasculares e morte. 

   O cacau agudamente melhora a vasodilatação NO-dependente em humanos saudáveis ​​e em pacientes com fatores de risco cardiovasculares, como a diabetes. A insuficiência cardíaca congestiva é uma fase muito tardia da maioria das formas de doença cardiovascular. Nessa fase, muitas alterações cardiovasculares são irreversíveis. Por exemplo, a redução de lipoproteínas de baixa densidade (LDH) por HMG coenzima redutase não mais reduz as taxas de eventos, mesmo em pacientes com cardiomiopatia isquêmica. Assim, opções alternativas de tratamento têm de ser explorados nesses pacientes de alto risco. Devido ao seu potencial para melhorar a biodisponibilidade e suas propriedades antioxidantes, o Chocolates Rico em Flavanol (CRF) pode ser benéfico nestes pacientes. Foi com este objetivo que o presente estudo, duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, avaliou os efeitos agudos (2 horas após a ingestão), e as de longo prazo (de 2 e 4 semanas) do CRF sobre a função endotelial e plaquetária em pacientes com ICC.

  Vinte pacientes com ICC foram inscritos no estudo, comparando o efeito do CRF comercialmente disponível com licor de chocolate, sobre a função endotelial e plaquetas no curto prazo (2 h após a ingestão de uma barra de chocolate) e longo prazo (4 semanas, duas barras de chocolate / dia). A função endotelial foi avaliada de forma não invasiva através da vasodilatação mediada por fluxo da artéria braquial. Vasodilatação mediada pelo fluxo melhorou significativamente de 4,98 ± 1,95-5,98 ± 2,32% (P = 0,045 e 0,02 para entre os grupos alterações) 2h após a ingestão de CRF e para 6,86 ± 1,76% após 4 semanas de consumo diário (P = 0,03 e 0,004 para entre os grupos). Nenhum efeito sobre a vasodilatação dependente do endotélio foi observado. A adesão das plaquetas diminuiu significativamente de 3,9 ± 1,3-3,0 ± 1,3% (P = 0,03 e 0,05 para entre os grupos) 2 h após a CRF, um efeito que não se manteve em 2 e 4 semanas. O licor de cacau não teve nenhum efeito, sobre a função endotelial, ou a função plaquetária. A pressão arterial e a freqüência cardíaca não se alterou em nenhum dos grupos.

  Pela primeira vez, foi relatado efeitos significativos e específicos do CRF sobre a função endotelial e das plaquetas, em pacientes com ICC. O chocolate não só melhorou este marcador cardiovascular importante na forma aguda, mas mais ainda a longo prazo. Esse efeito vascular positivo de uma molécula oral disponível na ICC, inesperadamente estatinas provaram ser ineficazes nesta população de pacientes. É digno de nota que a função endotelial foi melhorada em cima de tratamento médico ideal com drogas conhecidas para melhorar a função vascular sozinho.

Referência: EHJ

O QUE É USO OFF-LABEL DE MEDICAMENTOS?

   Uso off label de medicamentos é o uso de medicamentos aprovados pela agência reguladora, no caso do Brasil, a Anvisa, mas que possui pelo menos uma das seguintes características:
- possui indicações diferentes daquelas que constam na bula do medicamento;
- usado em posologias não comuns;
- a via de administração do medicamento é diferente da preconizada;
- a administração ocorre em faixas etárias para as quais o medicamento não foi testado;
- a administração do medicamento é feita para tratamento de doenças que não foram estudadas;
- indicação terapêutica é diferente da aprovada para o medicamento;
- administração de formulações extemporâneas ou de doses elaboradas a partir de especialidades farmacêuticas registradas;

- uso de medicamentos importados e substâncias químicas sem grau farmacêutico. O termo em inglês off label, sem tradução literal para o português, ilustra o medicamento utilizado de forma diferente daquela descrita na bula.

   Ou seja, o uso off label de medicamentos é a prática da prescrição de medicamentos registrados para uma indicação não incluída na informação do produto. Em alguns países, o uso off label de medicamentos é muito comum. Na Austrália, por exemplo, o uso off label atinge taxas de 40% em adultos e 60% em pacientes pediátricos.

  Dados publicados mostram que, em 2001, ocorreram 150 milhões de usos off label de medicamentos para pacientes ambulatoriais nos Estados Unidos, o que corresponde a 21% do uso total. Já em 2003, as vendas de medicamentos atingiram 2,7 bilhões de dólares, 80% delas correspondendo a usos não aprovados.

  O uso off label de medicamentos não é ilegal, mas geralmente não é recomendado pela falta de evidências científicas que suportem seu uso, principalmente nos aspectos clínicos, de segurança e éticos.
  O uso de medicamentos off label não pode ser considerado um indicador de erro médico. Apenas reflete a falta de informações sobre a utilização segura e eficaz de medicamentos, muitas vezes consagrados, e não apenas de novos medicamentos sem inovação farmacológica.
  Muitas vezes, o uso off label é "necessário ou desejável", principalmente quando não há alternativas terapêuticas aprovadas para a doença ou para a população que necessita do tratamento (por exemplo, crianças, idosos ou gestantes).

  Mesmo assim, é importante salientar que o uso de medicamentos é considerado mais confiável quando apresenta garantia de eficácia e segurança comprovadas por estudos clínicos com qualidade no grau de evidência. Para o uso off label de medicamentos, esta garantia não ocorre, fato que expõe os pacientes a riscos, por exemplo, de reações adversas e de intoxicações.

Referência: NCBI, ANVISA, RSP, InstitutoSalus,

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRITÂNICA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA PARA MANUSEIO DA INSUFICÊNCIA CARDÍACA

   Estas são algumas recomendações da Sociedade Britânica de Insuficiência Cardíaca, ano 2012, dando ênfase aos pontos importantes a serem observados no manuseio da Insuficiência Cardíaca com fração de ejeção preservada.
1. Pense em insuficiência cardíaca (IC) nos pacientes com história de doença cardíaca isquêmica, fibrilação atrial, infecção respiratória que não melhora,  DPOC que está  se deteriorando, asma de inicio tardio, falta de ar em pacientes hipertensos diabéticos.
2. Comece o tratamento com a menor dose de beta-bloqueador (BB) e inibidor da enzima conversora da angiotensina II (IECA), aumente o BB a cada duas semanas .

3. No início verifique função renal e pressão arterial a cada duas semanas.

4. Use um beta-bloqueador que está licenciado para a insuficiência cardíaca - bisoprolol, carvedilol, ou nebivolol.

5. Os beta-bloqueadores são seguros na DPOC.

6. Um aumento de até 50% na creatinina manter o IECA, acima de 50% do nível inicial suspender o IECA.

7. Nos com potássio sérico acima  de 5,5mEq/l, reduzir o IECA a metada, acima de 6mEq/l suspender

8.  Reduzir a dose das medicações é muito melhor do que suspender.

9. Baixas doses de beta-bloqueador e IECA são melhores juntas do que um sozinho.

10. Se alguma medicação foi interrompida reiniciá-la o mais rapidamente possível titulando-a novamente.

11. Reveja seus pacientes duas vezes por ano.

12. Reveja seus pacientes após qualquer internação hospitalar. Principalmente para verificar se  a medicação não foi interrompida.

13. Se o paciente desenvolver angina, fibrilação atrial, ou bloqueio do Ramo Esquerdo considerar o encaminhamento para um  cardiologista com especialização em insuficiência cardíaca.

14. Nunca se esqueça de espironolactona ou eplerenona que podem ser excelentes na insuficiência cardíaca mais grave.

15. A reabilitação cardíaca trás um grande benefícios aos pacientes com insuficiência cardíaca, principalmente diminuindo internação hospitalar.

Referência: BSHF