Este estudo, realizado nos EEUU, fez uma estimativa dos benefícios que poderiam existir se os pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e disfunção sistólica fossem tratados conforme as evidências e se fossem eliminadas as lacunas do tratamento ideal para IC. Foi demonstrado que um número importante de mortes poderia ser evitado nesses pacientes se houvesse a implementação da terapia ideal baseada em evidências.
Seis terapias para IC foram avaliadas em estudos clínicos randomizados, tendo demontrado benefício em redução de mortalidade, justificando a recomendação classe Ia nas diretrizes do ACC/AHA. São elas: inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA), β-bloqueador, antagonista da aldosterona, dinitrato de hidralazina/isossorbida, terapia de ressincronização cardíaca (TRC), e cardiodesfibrilador implantável (CDI). O critério para a recomendação de IECA/BRA, β-bloqueador, antagonista de aldosterona, e hidralazina/isossorbida são pacientes com FEVE < 40%, enquanto para CDI e TRC são pacientes com FEVE ≤ 35%.
Foram incluídos pacientes potencialmente elegíveis para cada terapia, conforme descrito acima. Foi avaliado o número de pacientes tratados, não tratados e o número de mortes que poderiam ter sido evitadas se fossem utilizadas as terapias preconizadas pelas diretrizes.
A prevalência da IC, baseado nos dados da AHA/2010, foi de 5.800.000 pacientes nos EUA e 48% desses possuíam FEVE < 40%. Dentre eles, 2.784.000 pacientes, cerca de 4%, estavam somente em suporte clínico e 1% estava recebendo agentes inotrópicos endovenosos, assistência ventricular mecânica ou aguardando transplante cardíaco de urgência. Esses pacientes foram excluídos. Os demais 2.644.800 pacientes foram distribuídos conforme classe funcional (NYHA): I 30%, II 40%, III 25%, IV 5%. A raça negra esteve presente em 21% dos pacientes. Os pacientes com FE < 35%, NYHA II - IV e duração do QRS > 120 ms representavam 53%.
A tabela demonstra o número de pacientes com IC elegíveis, segundo as diretrizes de IC, para cada terapia e o número de doentes tratados com cada uma delas e as mortes que poderiam ser evitas. Baseado em diretrizes e excluídos pacientes com contra-indicações, intolerância e outras razoes para o não tratamento.
| Terapia recomendada | % da população elegível porém não tratado | Mortes preveníveis por ano com a implementação otimizada (n) | % de vidas salvas/ano na população com insuficiência cardíaca |
| inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina | 20,4 | 6516 | 9,6 |
| beta-bloqueadores | 14,4 | 12922 | 19,0 |
| antagonistas da aldosterona | 63,9 | 21407 | 31,5 |
| hidralazina e dinitrato de isossorbida | 92,7 | 6655 | 9,8 |
| terapia de ressincronização cardíaca | 61,2 | 8317 | 12,2 |
| cardioversores-desfibriladores implantáveis | 50,6 | 12179 | 17,9 |
*Baseado no estudo IMPROVE-HF
Este estudo é o primeiro a tentar quantificar os potenciais benefícios de sobrevida que poderiam ser obtidos se as terapias recomendadas pelas diretrizes fossem aplicadas universalmente a todos os pacientes com IC elegíveis nos Estados Unidos. Concluiu-se que, se essas terapias fossem instituídas, quase 68.000 mortes por ano poderiam ser prevenidas. Embora tenha enfocado mais a mortalidade acredita-se que o uso destas terapias também reduziriam internamentos, complicações relacionadas a IC, melhoraria qualidade de vida e consequentemente diminuiria custos, principalmente no que se refere ao tratamento medicamentoso.
O maior benefício foi demosntrado pelo melhor uso da terapia com antagonistas de aldosterona, seguida pelos beta-bloqueadores, CDI, TRC, hidralazina associada a dinitrato de isossorbida, e IECA ou BRA.
Em um editorial que acompanhou o artigo original, a Dr. Lynne Warner Stevenson fez críticas aos pressupostos subjacentes à análise, e aponta alguns fatores de confusão. Por exemplo, comorbidades, fatores de risco e outras variáveis do estado do paciente poderiam ter um impacto sobre a real aplicação de uma terapia ou de outra. Embora a análise enfatize principalmente tratamentos medicamentosos, o editorial analisa em detalhe as implicações financeiras da implementação plena da terapia com CDI ou TRC na insuficiência cardíaca. Apesar de ser uma terapia sabidamente efetiva, temos que analisar também a custo-efetividade dessas medidas. Ele também salienta que as diretrizes são uma ferramenta para guiar a terapêutica. Cabe aos cardiologistas individualizarem cada paciente, para indicar a melhor terapia em cada caso, segundo as restrições e potenciais benefícios das diversas terapias disponíveis, para cada doente.
Nenhum comentário:
Postar um comentário