MARCAPASSO BIVENTRICULAR EM PACIENTES COM BAV-T E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA.

  Há algum tempo vem sendo discutida a possibilidade da estimulação apical do ventrículo direito causar remodelamento e disfunção do esquerdo nos pacientes com bloqueio átrio-ventricular total (BAV-T), assim como naqueles já com insuficiência cardíaca (IC) esta estimulação causar dissincronia e piorar a IC.

   Um estudo publicado recentemente avaliou se a estimulação biventricular pode reduzir a mortalidade, morbidade e remodelamento ventricular esquerdo adverso nesses pacientes.

   Foram incluídos neste estudo pacientes que tinham indicação para uso de marcapasso (MP) por BAV-T; Classe funcional da New York Heart Association (NYHA) I, II, III e fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor do que 50%. Os pacientes receberam um marcapasso cardíaco, ou ressincronizador ou cardioversor-desfibrilador implantável (CDI), este último, se o paciente tevesse uma indicação para a terapia de desfibrilação, sendo distribuídos aleatoriamente para a estimulação ventricular direita padrão ou biventricular. Os desfechos primários foram: o tempo para morte por qualquer causa, uma visita ao atendimento de urgência por insuficiência cardíaca que necessitasse de terapia intravenosa, ou um aumento de 15 % ou mais no índice de volume sistólico final do ventrículo esquerdo. Dos 918 pacientes atendidos, 691 foram submetidos a randomização, sendo acompanhados por uma média de 37 meses. Os desfechos primários ocorram em 190 de 342 pacientes (55,6%) no grupo com o MP padrão no ventrículo direito, em comparação com 160 de 349 (45,8%) no grupo da estimulação biventricular. Os pacientes randomizados para estimulação biventricular tiveram uma incidência significativamente menor do desfecho primário ao longo do tempo do que aqueles com a estimulação ventricular direita (hazard ratio, 0,74; intervalo de credibilidade de 95%, 0,60-0,90), os resultados foram semelhantes nos grupos marcapasso e CDI.

   Em conclusão a estimulação biventricular foi superior a estimulação ventricular direita convencional em pacientes com bloqueio atrioventricular e disfunção sistólica ventricular esquerda com NYHA classe I, II, III. (Financiado pela Medtronic; BLOCK HF número ClinicalTrials.gov, NCT00267098.).

Referência: NCBI

ESTUDO IDENTIFICA NOVOS FATORES DE RISCO PARA MIOCARDIOPATIA PERIPARTO

   Um estudo, publicado em 11 de setembro, em Journal of the American College of Cardiology: Heart Failure External Link, encontrou uma maior prevalência da cardiomiopatia periparto (CMP) entre as mães Africano-americanos e um risco aumentado de morte fetal e efeitos adversos importantes na mães com CMP no momento do parto,  em comparação com aquelas sem CMP .

   O estudo tem o maior número de casos CMP estudado até esta data, ele avaliou os prontuários de 535 parturientes de 243 hospitais em seis estados, que foram diagnosticadas com CMP. Ele comparou perfis clínicos e os resultados maternos e fetais estratificados por raça de mães sem CMP. Além dos fatores de risco já estabelecidos para a CMP como: idade ≥ 30 anos, raça Africano-Americano, hipertensão, pré-eclâmpsia / eclâmpsia e status multigestational - os autores encontraram novas associações com a CMP: que são a anemia e a asma. Outras condições que se verificou estar associadas foram o abuso de substâncias, doenças auto-imunes, incluindo lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, dermatomiosite, polimiosite, granulomatose de Wegener, arterite de Takayasu, a colite ulcerosa e / ou doença de Crohn.

   A prevalência da CMP no momento do parto foi maior entre Africano-americanos, com menores, mas semelhantes taxas entre os hispânicos e caucasianos. A taxa de CMP presente no momento do parto aumentou exponencialmente com cada fator de risco associado  adicionado, sendo 800 vezes maior entre as mães com 6 ou mais fatores do que naquelas com nenhum ( p < 0,0001).

   Entre as mães CMP, 6,7 por cento tiveram eventos adversos importantes ( composto de morte , parada cardíaca, transplante cardíaco ou suporte circulatório mecânico ), em comparação com 0,02 por cento nas mães sem CMP (p < 0,0001). A presença de CMP em mães no momento do parto foi associado com maior mortalidade intra-hospitalar, longa permanência, e uma maior probabilidade de parto de cesariana e morte fetal, em comparação com mães sem CMP (p < 0,0001). Transplantes cardíacos ou suporte circulatório mecânico não foram relatados entre as mães CMP.

  Portanto a cardiomiopatia periparto está associada com um certo número de condições demográficas e comorbidades, incluindo a idade materna avançada, raça Africano - americana, hipertensão, anemia, abuso de substâncias, asma, doença auto-imune, estado multigestational, pré-eclâmpsia e eclâmpsia.

Referência: Cardiosource, JACC Heart Failure

CINCO INTERVENÇÕES IMPORTANTES PARA DIMINUIR HOSPITALIZAÇÕES POR INSUFICIÊNCIA CARDÍACA.

   A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma patologia com altas taxas de morbidade, mortalidade e reinternação hospitalar. Aqui apresentamos cinco intervenções baseadas em evidências em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida que reduzem drasticamente internações por insuficiência cardíaca.

1- Reconhecer quando mudar de furosemida para outro diurético de alça oral com muito melhor biodisponibilidade. 

2- Titulação de terapia beta-bloqueadora (BB) e inibidores da ECA até a dose máxima recomendada tão rapidamente quanto possível.

3- Acrescentar um antagonista da aldosterona baixa dose ao regime de tratamento. 

4- Prescrição de digoxina em pacientes sintomáticos com baixa fração de ejeção.

5- Identificar e tratar a anemia.

   Os diuréticos de alça: furosemida, e um diurético de alça de baixo custo favorito de todos, acaba por ter uma biodisponibilidade oral extremamente variável, variando de 10% a 90% de paciente para paciente. E também varia consideravelmente de dia para dia no mesmo indivíduo. Em contraste, torsemide e bumetanida têm consistentemente alta biodisponibilidade oral de cerca de 90%. 

   Titulação Beta-bloqueadores: Beta-bloqueadores e e inibidores da ECA, ambos têm uma recomendação IA classe na insuficiência cardíaca. Nenhuma das orientações diz quem deve ser titulado primeiro, mas o ideal é que seja iniciado IECA. que uma vez atingindo uma uma dose razoável, inicia-se o BB e otimiza-se até ao máximo, em seguida titula-se o inibidor da ECA até e dose máxima.

   Vários estudo, como o Rales, mostram o grande benefício na diminuição da morbimortalidade e internamento nos pacientes com IC e fração de ejeção diminuída, sendo classe I, nível de evidência A.

  Apesar de não ter evidências em relação a diminuição da mortalidade em relação a digoxina, o estudo DIG, mostrou diminuição importante dos sintomas e internamento, nos pacientes com IC sintomática, em especial os mais graves.

   Deve-se manter a hemoglobina igual o superior a 10g, portanto devemos estar atento para sangramentos muitas vezes ocultos, tendo em vista que muitos usam medicamentos que predispõe a tal. Muitas vezes a absorção de ferro é diminuida pelo edema de alças, outros apresentam deficiência de eritropoetina sendo necessária a sua reposição.

Referência: Cardiology News

SUPLEMENTAÇÃO DA VITAMINA D PODE MELHORAR A GRAVIDADE DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ?

    O derivado hormonal da vitamina D, 1,25-di-hidroxivitamina D (1,25 [OH] (2) D) ou calcitriol, tem sido implicada em vários processos fisiológicos e homeostase além do cálcio e do fósforo, provavelmente desempenha um papel em várias doenças crônicas, em particular as doenças cardiovasculares. Dados experimentais sugerem que a 1,25 (OH) (2) D influencia diretamente o músculo cardíaco, controla a secreção do hormônio da paratiroide, regula o sistema renina-angiotensina-aldosterona, e modula o sistema imune. Devido a estes efeitos biológicos, a deficiência de vitamina D tem sido associada com a hipertensão, vários tipos de doenças vasculares e a insuficiência cardíaca. Os estudos mostram que o tratamento com vitamina D reduz a pressão arterial em pacientes com hipertensão e modifica o perfil das citocinas em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Embora os dados observacionais que ligam a vitamina D com as doenças cardiovasculares pareçam robusto, a suplementação de vitamina D não é recomendada como tratamento de rotina para as doenças cardíacas até o momento. Estudos randomizados definitivos são necessários para avaliarem os seus efeitos.

    Um nível de 25-hidroxivitamina D no soro abaixo de 20 ng/ml é considerada insuficiente. Os dados disponíveis sugerem que a maioria dos pacientes com ICC apresentam níveis no intervalo da insuficiência. A síntese da vitamina D através da pele após a exposição solar ultravioleta B é a mais importante fonte de vitamina D  para os seres humanos. No entanto, pacientes com ICC têm relativamente poucas atividades ao ar livre, por conseguinte, um estilo de vida sedentário e pouca exposição solar, além da doença está  relacionada é uma causa importante para a carência de vitamina D. Alguns estudos indicam que insuficiente de vitamina D podem contribuir para a etiologia e patogênese da ICC. No momento, a ingestão oral diária de 50-100 mcg de vitamina D parece ser a maneira mais eficaz de melhorar o status da vitamina D em pacientes com ICC.

    O objetivo do presente estudo foi investigar se a suplementação de vitamina D pode melhorar os resultados bioquímicos e capacidade funcional de pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Cem pacientes em classe I a III (NYHA) foram incluídos neste estudo prospectivo. Foi avaliado o nível de 25-hidroxivitamina D, e penas 6% dos participantes tiveram uma concentração suficiente. Pacientes com níveis séricos insuficiente ou deficiente, de 25 de (OH) D ( < 30 ng / ml e < 20 ng / ml, respectivamente), receberam vitamina D3 (colecalciferol) oral, por um período total de 4 meses. A suplementação de vitamina D aumentou significativamente a concentração sérica de 25 (OH) D (P <0,001), o nível sérico de peptídeo natriurético pró-cérebral (Pró-BNP) diminuiu marcadamente (P <0,001). Também houve uma diminuição significativa da PCR us (P <0,001). A normalização da 25 (OH) D foi também associada com melhora substancial em classe funcional (P <0,001) e da caminhada de 6 minutos (P <0,001). 

    A insuficiência cardíaca (IC) é uma patologia prevalente afetando mais de 15 milhões de pacientes em todo o mundo. É uma importante causa de morbidade e mortalidade em populações idosas. Ela é uma síndrome debilitante que leva a significativa limitação funcional. Apesar dos avanços na compreensão da fisiopatologia e tratamento, ele ainda tem um prognóstico ruim. Apenas 35% dos pacientes sobrevivem a mais de 5 anos. A vitamina D é um hormônio que é necessário para o osso e saúde muscular. No entanto, não se limita a agir apenas no metabolismo do cálcio e fósforo, efeitos extra esquelético têm sido discutido. A limitada ingestão ou síntese da pele são dois importantes fatores que contribuem para a deficiência de vitamina D. Algumas publicações mostram uma prevalência em torno 50% de vitamina D insuficiente na população adulta dos EUA. A deficiência de vitamina D pode ter uma particular importância em pacientes com IC, e um número crescente de estudos tem mostrado ser mais prevalente em pacientes com esta doença. Evidências sugerem que a deficiência da vitamina D na IC não é um achado laboratorial insignificante, podendo haver uma associação forte entre estas duas entidades clínica. Em alguns estudos, a ênfase foi dada ao possível papel causal de vitamina D na IC. Além disso, há a hipótese de que em pacientes com IC, a suplementação de vitamina D pode reduzir a progressão da doença e gravidade dos sintomas, através da supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona e hormônio da paratireoide, diminuição dos mediadores inflamatórios, supressão da remodelação cardíaca, promoção do crescimento e diferenciação de celular, a redução da pressão arterial e melhora na contração miocárdica. 

    Como resultado, vários estudos foram desenhados para avaliar os efeitos benéficos ou prejudiciais da vitamina D sobre IC. No entanto, os dados ainda são escassos em relação aos efeitos precisos de suplementação de vitamina D, parâmetros laboratoriais, bem como nas capacidades funcionais dos pacientes com IC 

Referência: Pubmed,  Pubmed, onlinelibrary 

DICLOFENACO APRESENTA RISCOS CARDIOVASCULARES AUMENTADO, CONCLUI AGÊNCIA EUROPÉIA.

   O Comitê de Avaliação do Risco de Farmacovigilância (CARF) da Agência Europeia de Medicamentos (EMA) concluiu sua análise sobre diclofenaco e definiu que o medicamento apresenta riscos semelhantes aos inibidores seletivos da COX-2, especialmente quando usado em doses elevadas (150 mg) ou quando usado a longo prazo .

   O comitê relata que os benefícios do diclofenaco exceder os riscos, mas que os Médicos devem tomar as mesmas precauções para minimizar eventos tromboembólicos, como fazem com os pacientes tratados com inibidores seletivos da COX-2.

  Os pacientes que têm distúrbios cardíacos ou circulatórios graves e condições subjacentes, tais como insuficiência cardíaca, problemas circulatórios, antecedentes de Infarto do Miocárdio ou de acidente vascular cerebral, não deve usar o diclofenaco, de acordo com este Comitê. Os com fatores de risco cardiovasculares como hipertensão arterial, colesterol elevado, diabetes ou hábitos tabágicos, só devem utilizar o diclofenaco após cuidadosa avaliação. Profissionais de saúde também são orientados a reavaliar periodicamente a necessidade de os pacientes continuarem a tomar este medicamento. 

    A avaliação realizada pelo Comitê foi iniciada em outubro de 2012 após a EMA conclui um relatório sobre as informações publicadas em relação a segurança cardiovascular dos medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs). Como CARF, a EMA concluiu que havia um aumento pequeno mas consistente no risco de efeitos colaterais cardiovasculares com diclofenaco em comparação com outros AINEs, que este risco era semelhante aos observado com os inibidores da COX-2. As conclusões atuais baseiam-se em todos os dados publicados e não publicados.

Referência: The Heart.org

ATIVIDADE FÍSICA EM PORTADORES DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, O QUE SE DEVE SABER

        Esta revisão aborda as pesquisas que apóiam o uso de treinamento físico em pacientes com insuficiência cardíaca (IC), assim como sua aplicação clínica. A seguir, 10 pontos importantes: 

1. O treinamento físico em pacientes com IC é capaz de melhorar a capacidade aeróbica (e, portanto, a capacidade funcional) em 15-30%. 

2. A capacidade física pode ser avaliada através da medida do consumo máximo de oxigênio no estresse (VO2máx) obtido durante um teste cardiopulmonar. A VO2máx é alterada na insuficiência cardíaca devido à redução do débito cardíaco e da capacidade de extração periférica de oxigênio. 

3. Durante o exercício máximo, há produção de lactato, o que leva à formação de CO2 e ao aumento compensatório da freqüência respiratória (aumento do volume/minuto). O limiar anaeróbio ocorre quando o volume/minuto aumenta exponencialmente ao VO2. O treinamento físico atrasa a ocorrência do limiar anaeróbio, o que pode reduzir a dispnéia aos exercícios na IC. 

4. Os protocolos de avaliação da função cardiopulmonar escolhidos devem compreender exercícios por 8 a 12 minutos, de forma a garantir que resultados adequados sejam obtidos. Geralmente, as medicações utilizadas na IC não precisam ser ajustadas ou suspensas para a avaliação. 

5. A tolerância inicial ao exercício (VO2máx) medida na primeira avaliação cardiopulmonar deve ser utilizada para nortear a prescrição de exercício (duração e intensidade da atividade física) 

6. O teste da caminhada de 6 minutos não substitui as informações obtidas pelo teste cardiopulmonar. A estimativa da VO2máx a partir de testes que não medem a troca gasosa pulmonar são freqüentemente errôneos em pacientes com IC. 

7. A fraqueza muscular é um importante fator contribuinte para um pobre status funcional em pacientes com IC. Treinamentos de força usando exercícios de resistência devem ser incorporados ao regime de treinamento, já que foi demonstrado que ele pode melhorar a tolerância submáxima ao exercício e reduzir a sobrecarga cardiovascular ao melhorar a eficiência da musculatura. 

8. Foi demonstrado que o treinamento físico é capaz de reduzir as concentrações de peptídeo natriurético e de catecolaminas, assim como os níveis dos marcadores de estresse oxidativo, inflamação e disfunção endotelial. Ele também é capaz de melhorar o débito cardíaco, provavelmente devido à redução periférica da pós-carga. 

9. No maior estudo sobre atividade física em pacientes com IC, o HF-ACTION, o treinamento físico promoveu diminuição de 11% no desfecho primário ajustado composto por mortalidade e hospitalização. 

10. A aderência dos pacientes aos programas de exercício de longo prazo é baixa, e os efeitos do treinamento duram cerca de 2 a 3 semanas após a cessação da atividade física.

Autor: Jennifer Ann Cowger, M.D., M.S.

Traduzido por: Dra. Fernanda Seligmann Feitosa.

Referência: Conraads VM, Beckers PJ. Exercise Training in Heart Failure: Practical Guidance. Heart 2010;96:2025-2031

IECA E BETABLOQUEADORES PODEM FRUSTAR A CARDIOTOXIDADE DA QUIMIOTERAPIA.

    Dano cardíaco é uma complicação muitas vezes grave da quimioterapia: pacientes com câncer as vezes são curados de uma doença com risco de vida, e podem sucumbir por outro a insuficiência cardíaca (IC), como resultado do tratamento.

   A prática clínica atual é parar a quimioterapia se esta desenvolver problemas cardíacos, mas isso significa que o coração já foi danificado. Uma estratégia melhor seria prevenir o dano, em primeiro lugar, dizem os autores do estudo piloto publicado on-line em abril 10, 2013 no Jornal do Colégio Americano de Cardiologia

  Os medicamentos cardiovasculares administrado a pacientes com câncer, enquanto se submetem a quimioterapia intensiva podem proteger o coração dos danos duradouros. O tratamento, de uma combinação do inibidor de ACE enalapril e o beta-bloqueador carvedilol, pareceu evitar a redução da fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) em relação a pacientes controle, depois de ambos os grupos serem submetidos a quimioterapia intensiva.

   Esses resultados podem ter implicações importantes, uma vez que a cada ano milhões de pacientes com câncer são tratados com quimioterapia no mundo inteiro e estão sobrevivendo a doença em grande número. No entanto esta estratégia de prevenção deve ser confirmada em estudos maiores no futuro.

   O estudo, conhecido como a prevenção da disfunção ventricular esquerda com Enalapril e Carvedilol em pacientes submetidos à quimioterapia intensiva para o tratamento de hemopatias malignas (Prevention of Left Ventricular Dysfunction With Enalapril and Carvedilol in Patients Submitted to Intensive Chemotherapy for the Treatment of Malignant Hemopathies OVERCOME)), foi realizado em 90 pacientes com diversas doenças hematológicas. Trinta e seis pacientes tinham sido recentemente diagnosticados com leucemia aguda, os restantes 54 pacientes (22 com mieloma múltiplo, 23 com doença de Hodgkin, nove com linfoma não-Hodgkin), foram submetidos a transplante autólogo de células estaminais.

   Todos os pacientes receberam quimioterapia em alta dose: os regimes não foram especificados, mas os autores mencionam que os pacientes com leucemia aguda receberam antraciclinas, que são notoriamente cardiotóxica, enquanto os outros pacientes não. Metade dos pacientes (n = 45) foram designados aleatoriamente para receber enalapril e carvedilol, enquanto a outra metade serviu como controle. A FEVE foi medido antes e depois da quimioterapia pela ressonância magnética cardíaca (RMC) e ecocardiografia.

   Após seis meses, a FEVE não tinha mudado nos pacientes que receberam enalapril mais carvedilol, mas diminuiu significativamente nos controles, resultando em uma diferença absoluta de -3,1% pela ecocardiografia (p = 0,035) e de -3,4 % pela RMC (p = 0,09).

    No entanto, os editorialistas salientam que o acompanhamento pela RMC foi realizado em apenas 59 dos 90 pacientes, e a diferença entre os doentes tratados e o controle foi "apenas marginalmente significativa". Mas o acompanhamento pelo ecocardiograma foi realizado em 79 de 90 pacientes, e isso mostrou uma diferença significativa.

   O aparente efeito protetor do enalapril mais carvedilol foi mais acentuada no subgrupo de 36 pacientes com leucemia aguda, que receberam os regimes de quimioterapia mais cardiotóxicos. Neste subgrupo, a diferença absoluta na FEVE entre os pacientes tratados e controles foi -6,38%. No entanto, houve pouca diferença na FEVE entre os 54 pacientes restantes com outras doenças malignas hematológicas (diferença absoluta -1%).

   Os resultados sugerem que os pacientes tratados com enalapril e carvedilol se sairam melhor no geral do que os controles. Os pacientes tratados tiveram uma menor incidência do desfecho combinado de morte e insuficiência cardíaca (6,7% vs 22% no grupo controle, p = 0,036) e também uma menor incidência do desfecho combinado de morte, insuficiência cardíaca ou FEVE finais <45% (6,7 vs 24,4%, p = 0,02).

  No entanto dois terços das mortes estavam relacionadas a complicações infecciosas no contexto de neutropenia pós-quimioterapia, e assim foi difícil elucidar se enalapril e carvedilol poderia ter influenciado a mortalidade.

   O desenho do estudo deixa muitas perguntas que precisam de uma resposta. O ensaio não foi cego, não compara a combinação de um inibidor da ECA e beta-bloqueadores com agentes únicos, e os meios de detecção de função ventricular, foi, em certa medida inadequada.

   Estudos futuros devem incluir a avaliação da função sístólica e diastólica do ventricular esquerda e também e hipertensão, a fim de reduzir os efeitos deletérios da quimioterapia sobre a função cardíaca.

   Referência: The Heart

ASSOCIAÇÃO ENTRE GLICEMIA ELEVADA E MORTALIDADE NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA.

   Este estudo publicado recentemente na revista JACC Vol. 61, No. 8, 2013, avaliou os níveis de glicemia em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) aguda e os correlacionou com a mortalidade em 30 dias, e concluiu que a glicemia é um forte marcador prognóstico na IC aguda. Outros marcadores de mal prognóstico já são conhecidoS, como hipotensão, o grau de disfunção ventricular e elevação de biomarcadores de injúria miocárdica, entre outros. As alterações nos níveis glicêmicos também  estão relacionadas com maior mortalidade no infarto agudo do miocárdio e AVC, porém sua correlação prognóstica  não tinha ainda sido avaliada na IC aguda.

   Foi um estudo multicêntrico internacional, que incluiu pacientes admitidos na sala de emergência por IC aguda. Eram elegíveis pacientes com primeira descompensação da IC ou com IC crônica com agudização. Estes pacientes tiveram vários dados avaliados: glicemia sérica, medidas antropométricas, comorbidades, como diabetes e uso de hipoglicemiantes, avaliação ecocardiográfica e taxa de filtração ventricular. O desfecho primário foi mortalidade por qualquer causa em 30 dias.

   Foram avaliados 8.213 pacientes e incluídos 6.212, com média de idade de 74,1 (65 – 80) anos. Cerca de 52,4% era do sexo masculino, e 40% tinha antecedente de diabetes. Metade dos pacientes se apresentou com primeira descompensação da IC, a fração de ejeção média foi de 40%. Os pacientes foram divididos em dois grupos: glicemia elevada à admissão (2.821) e glicemia normal (3.391). A média da glicemia foi de 135 mg/dL.

   Ocorreram 618 (10%) óbitos em 30 dias. A média da glicemia entre os pacientes que foram a óbito era maior que a média daqueles sobreviveram (8,9 [6,7 - 13,2] vs 7,4 [5,8 -10,3] mmol/l; p < 0,0001). Após ajuste, a glicemia foi um fator de risco para mortalidade em 30 dias (RR 2,19; IC 95%: 1,68 – 2,83; p<0,001). O risco associado com a glicemia aumentada parece ser consistente em pacientes com fração de ejeção preservada (RR 5,41; IC 95%: 2,44 – 12; p < 0,0001) e disfunção ventricular (RR 2,37; IC 95%: 1,57 – 3,59; p < 0,0001).

   Esta coorte multinacional de pacientes com IC aguda, mostrou que um nível elevado de glicose no sangue é comum e um poderoso marcador de risco, prevendo a morte dentro de 30 dias. Estes resultados são consistentes com os da literatura que ligam um nível elevado de glicose no sangue com lesão miocárdica, o desempenho do miocárdio prejudicada, arritmia e risco de remodelamento ventricular. A hiperglicemia pode, diretamente, levar a injúria miocárdica por diversos mecanismos já descritos na literatura, o que poderia explicar os resultados do estudo. Entretanto, os aumentos dos níveis de glicose na IC aguda podem ser uma conseqüência do estresse, devido à ativação do sistema nervoso simpático, que leva ao aumento de cortisol e, consequentemente, à hiperglicemia. Os mecanismos através dos quais a hiperglicemia se correlaciona a aumento de mortalidade na IC aguda ainda não puderam ser esclarecidos neste estudo, por isso novas pesquisas devem ser realizadas a fim de entendermos melhor a fisiopatolodia de tal correlação.

 Referência: JACC Vol. 61, No. 8, 2013, Cardiosource.

O TRATAMENTO DA ANEMIA NOS PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM DARBEPOETINA ALFA NÃO TROUXE BENEFÍCIOS.

   Pacientes com insuficiência cardíaca sistólica e anemia, têm mais sintomas e piora da capacidade funcional, do que aqueles sem anemia. O RED-HF avaliou os efeitos de darbepoetina alfa sobre os resultados clínicos em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica e anemia.

  O Estudo foi apresentado no Congresso da ACC em março de 2013 e publicado na NEJM, foi um estudo randomizado, duplo-cego, que incluiu 2.278 pacientes com insuficiência cardíaca sistólica e leve a moderada anemia (nível de hemoglobina, 9,0-12,0 g/dl) para receber darbepoetina alfa (para alcançar um alvo de hemoglobina de 13 g por decilitro) ou placebo. O resultado primário foi um composto de morte por qualquer causa ou hospitalização por piora da insuficiência cardíaca.

   O desfecho primário correu em 576 dos 1.136 pacientes (50,7%) no grupo de darbepoetina alfa e 565 de 1142 pacientes (49,5%) no grupo placebo (taxa de risco no grupo de darbepoetina alfa, 1,01, intervalo de confiança de 95%, 0,90-1,13 , P = 0,87). Não houve também diferença significativa entre os grupos em qualquer um dos resultados secundários. O efeito neutro de darbepoetina alfa foi consistente em todos os subgrupos pré-especificados. Acidente vascular cerebral fatal ou não fatal ocorreu em 42 pacientes (3,7%) no grupo darbepoetina alfa e 31 pacientes (2,7%) no grupo de placebo (P = 0,23). Eventos tromboembólicos foram relatados em 153 doentes (13,5%) no grupo darbepoetina alfa e 114 doentes (10,0%) no grupo de placebo (P = 0,01). Eventos relacionados ao câncer foram semelhantes nos dois grupos de estudo.

   O tratamento com darbepoetina alfa não melhorou os resultados clínicos dos pacientes com insuficiência cardíaca sistólica e leve a moderada anemia. Os resultados não apoiam o uso de darbepoetina alfa nestes pacientes.

Referência: NEJM

O ALISKIRENO NÃO TROUXE BENEFÍCIOS AOS PACIENTES INTERNADOS COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, SENDO PIOR NOS DIABÉTICOS.

   O estudo ASTRONAUT, publicadas em 10 de março na JAMA e, simultaneamente, apresentado no encontro anual do Colégio Americano de Cardiologia, em São Francisco (JAMA 2013; 309: doi10.1001/jama.2013.1954), foi um estudo randomizado, controlado por placebo, comparando o uso de aliskireno mais a terapia padrão com a terapia padrão isolada, em pacientes internados com Insuficiência Cardíaca (IC) com fração de ejeção reduzida, durante 6 e 12 meses.

   Foram selecionados aleatoriamente 1639 pacientes, 1615 foram incluídos na análise de eficácia final. Os doentes no braço experimental recebeu 150 mg de aliskireno diariamente em adição ao tratamento padrão. O tratamento padrão era a critério do médico assistente, e poderia incluir, entre outros, diuréticos, digoxina, inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina e beta-bloqueadores. Os pacientes foram avaliados de 2009 a 2011, com uma média de acompanhamento de 11 meses. A faixa etária média foi de 65 anos de idade. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 28%, com uma taxa média de filtração glomerular de 67 ml/min/1.73 m3. Quase metade (41%) tinham diabetes. Na admissão, o nível de NT-proBNP médio foi de 4.239 pg / mL. As drogas em uso eram: diuréticos (96%), beta-bloqueadores (82%), inibidores da ECA ou ARA (84%), e os antagonistas de mineralocorticóides (57%).

  O endpoint primário de eficácia foi uma combinação de morte cardiovascular (CV) ou readmissão insuficiência cardíaca (IC) dentro de 6 meses. Isto ocorreu em 201 (25%) do grupo de aliscireno e 214 (26%) do grupo de placebo - uma diferença não significativa. Não houve diferenças significativas quando morte CV e readmissão foram examinados separadamente.

   O principal desfecho secundário foi o composto de morte CV ou readmissão por IC, aos 12 meses, novamente, não houve diferença significativa entre os grupos diferença (35% vs 37%), embora os eventos tenham sido numericamente menor no grupo de aliskireno do que o controle grupo (283 versus 301). Analisando-se o número de primeiros eventos cardiovasculares após o tratamento, os investigadores acharam que infarto do miocárdio foi significativamente menos comum no grupo aliskireno (2% vs 5%; HR 0,93, P = 0,009).

   Uma análise de subgrupo mostrou que a droga foi especialmente problemática para os pacientes com diabetes. Comparados aos pacientes sem a doença que tinha tratamento padrão, os pacientes diabéticos que tomavam aliskireno foram 16% mais propensos a experimentar a morte CV ou readmissão por IC por 6 meses, e 64% mais propensos a experimentar todas as causas de morte por 12 meses. Durante o período de tratamento, a morte ocorreu em 24% dos pacientes com diabetes que tomou aliskireno, em comparação com 17% que tomaram placebo - também com diferença significativa. Em contraste, as taxas de morte entre os pacientes sem história [da diabetes] foram 15% e 20% nos grupos de aliscireno e placebo, respectivamente, escreveram os autores.

   Os efeitos adversos significativamente maiores no grupo de aliskireno, foram: hipercalemia (14% vs 13%) e hipercalemia grave (8% vs 5%). Eventos relacionados a hipercalemia ocorreram em 21% do grupo de aliskireno e 17% do grupo de controle. Hipotensão também foi mais comum no grupo de aliskireno (17% vs 13%). A diminuição da taxa de filtração glumerular foi significativamente mais comum entre aqueles que tomavam a droga do estudo (11% contra 9%), assim como os eventos potencialmente relacionados com disfunção renal (17% vs 12%).

ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA MELHORA O PROGNÓSTICO DOS PACIENTES COM INFARTO COM SUPRA - ST.

   Os níveis de aldosterona elevado está associado ao  aumento de eventos e mortalidade cardiovascular, em especial nos pacientes com insuficiência cardiaca (IC) sistólica, com fração de ejeção diminuida, independente da etiologia. As evidências mostram redução importante da mortalidade quando seus receptores são bloqueados na IC sistólica (Rales, Emphasis - HF), nos pacientes com infarto do miocárdio e FE < 40% com IC ou diabetes (Ephesus), mas ainda não teve um benefício consistente na IC diastólica (Aldo-HF).

   O estudo REMINDER (Impact Of Eplerenone On Cardiovascular Outcomes In Patients Post Myocardial Infarction) apresentado recentemente no Congresso da American College of Cardiology 2013, comparou a segurança e eficácia da utilização do eplerenone, um antagonista dos receptores da aldosterona) em pacientes com síndorme coronária aguda com supradesnivelamento do segmento ST (SCACSST), em relação ao placebo.

  O objetivo do estudo foi avaliar o impacto da eplerenona sobre a mortalidade e morbidade cardiovascular em doentes com SCA-CSST, iniciado nas primeiras 24 horas do início dos sintomas (de preferência dentro das primeiras 12h), na ausência do diagnóstico de IC. Foi um estudo randomizado, duplo-cego e placebo-controlado que incluiu 1.012 pacientes com SCACSST sem história de IC ou fração de ejeção (FE) <40% e sem sinais de IC para receber, de preferência antes da terapia de reperfusão do miocárdio, eplerenona (25-50 mg/dia) ou placebo, em adição à terapia padrão. A meta primária do estudo foi definida como o tempo para a ocorrência do primeiro evento de mortalidade CV, re-hospitalização, ou internação prolongada devido ao diagnóstico de IC, taquicardia ventricular sustentada ou fibrilação ventricular, FE ≤ 40% após 1 mês, ou elevação dos níveis de BNP / NT-proBNP após 1 mês, ajustados pelo modelo de regressão de Cox para fatores prognósticos relevantes basais pré-especificados.

   Após um seguimento médio de 10,5 meses, a meta primária ocorreu em 93 (18,4%) pacientes no grupo eplerenona, em comparação com 150 (29,6%) no grupo placebo (RR ajustado 0,571; IC 95% 0,439 - 0,742; p<0,0001). Uma elevação de BNP/NT-proBNP após 1 mês foi observada em 81 (16%) dos doentes no grupo de eplerenona, em comparação com 131 (25,9)% no grupo do placebo (RR 0,584; IC95% 0,441-0,773; p<0,0002). As taxas de eventos adversos foram semelhantes nos dois grupos. Os níveis séricos de potássio superior a 5,5mEq/L ocorreram em 5,6% versus 3,2% (p=0,09) nos grupos eplerenone e placebo, respectivamente e os de calemia menor que 4,0 mEq/L ocorreram em 35,5% vs. 47,2% (p=0,0002) no grupo eplerenona e placebo, respectivamente.

   Apesar de o estudo ter testado apenas o eplerenone, estes efeitos parecem ser de classe, e provavelmente podem ser extrapolados para a espironolactona já que a eplerenone não é comercializada no Brasil. Com estes resultados expressivos, é esperado que nas próximas diretrizes saja recomendado o uso precoce de antagonistas da aldosterona de rotina em pacientes com SCA-CSST sem sinas de IC e sem contra-indicações para a espironolactona.

PESQUISA ABRE CAMINHO PARA TRATAMENTO DA MIOCARDITE CHAGÁSICA.

  Uma das sequelas mais graves da doença de Chagas é a cardiopatia decorrente de uma inflamação crônica no músculo do coração – a miocardite –, que destrói o órgão lentamente. Pesquisa recém-concluída na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), ajudou a compreender melhor a participação do sistema imunológico nesse processo, abrindo caminho para novos tratamentos.

  Segundo os resultados divulgados em dezembro na revista PLoS Neglected Tropical Diseases, dois tipos de linfócitos – as células T reguladoras (Treg) e as células T auxiliares ou “helpers” 17 (Th17) – são os principais responsáveis por modular a intensidade do ataque ao parasita causador da doença: o Trypanosoma cruzi. Quando esses linfócitos estão diminuídos no organismo do hospedeiro, o ataque ao T. cruzi é mais intenso e, consequentemente, a agressão do próprio sistema imunológico ao coração também é maior. Já os portadores de doença de Chagas com maiores quantidades de Treg e de Th17 circulantes apresentam melhor prognóstico e um quadro assintomático na fase crônica da doença.

  Posteriormente, com base na análise de amostras de sangue de pacientes com doença de Chagas, os cientistas viram que também em humanos há uma relação clara entre a quantidade de Treg e de Th17 circulante e a gravidade da miocardite. “Com base nesse conhecimento, é possível predizer quais pacientes assintomáticos são mais suscetíveis a desenvolver cardiopatia. A descoberta também abre caminho para o desenvolvimento de medicamentos capazes de aumentar a produção de Treg e Th17 e modular a resposta imunológica”, disse.

  A doença de Chagas é a principal causa de miocardite. Segundo dados da Fiocruz, estima-se que haja aproximadamente 20 milhões de pacientes infectados na América Latina. Entre 25% e 35% devem desenvolver alterações cardiovasculares.

  De acordo com Silva, acreditava-se no passado que não havia necessidade de tratar chagásicos assintomáticos, pois a principal droga usada contra o parasita – o benzonidazol – causa fortes efeitos colaterais e é contraindicada em muitos casos. Além disso, os benefícios do tratamento não estavam bem definidos.

  Estudos recentes, no entanto, mostram que todos os portadores de Chagas evoluem, mesmo quemuito lentamente, para a cardiopatia. “A velocidade do processo degenerativo vai depender da produção de células Treg e Th17”, explicou Silva. “As células Th17 estão envolvidas em doenças autoimunes, como artrite e diabetes. Por isso, acreditava-se que a presença delas no organismo estava relacionada com um mau prognóstico. Em nossa pesquisa, porém, vimos que, na infecção por T. cruzi e na leishmaniose, ela é benigna. Atua em parceria com a Treg para frear a resposta imunológica prejudicial”, afirmou Silva.

  A produção de Treg e de Th17 pode ser influenciada por fatores genéticos, doenças prévias, alimentação e pela microbiota intestinal, explicou Silva. No caso da doença de Chagas, a interação com o parasita também é fator determinante. “Em camundongos vimos que algumas linhagens do parasita estimulam mais a produção dessas células. Isso é determinado logo no início da infecção”, disse.

  Enquanto a busca por uma droga capaz de modular a produção de Treg e de Th17 não começa, os pesquisadores da FMRP, em parceria com o Instituto de Química de São Carlos, também da USP, trabalham no desenvolvimento de novos medicamentos capazes de matar o T. cruzi de forma mais eficiente e com menos efeitos colaterais do que o benzonidazol. “Um dos fármacos em teste tem uma molécula de rutênio que libera óxido nítrico – a mesma substância produzida pelas células para matar o parasita –, além de benzonidazol acoplado. Testes feitos em camundongos mostraram que ele foi capaz de matar o T. cruzi com uma dose mil vezes menor que a do benzonidazol isolado”, contou Silva. Segundo o pesquisador, a grande vantagem do candidato a fármaco é a liberação lenta e direcionada dos compostos ativos, diminuindo assim seus efeitos colaterais.

Referência: Agência Fapesp,  Fapesp (Fundação de Amparo à Pesquisa de São Paulo),

ANTI-INFLAMATÓRIOS E RISCOS DE EVENTOS CARDIOVASCULARES

   O anti-inflamatório não esteróide (AINE), diclofenaco, um fármaco frequentemente utilizado para o tratamento da dor e inflamação causada pela artrite, está associado a um aumento significativo do risco de complicações cardiovasculares. Ele aumentou o risco de eventos cardiovasculares entre 38% e 63% em diferentes estudos. O risco aumentado de diclofenaco foi semelhante ao do inibidor de COX-2, rofecoxib (Vioxx, Merck), uma droga retirada mercados em todo o mundo por causa da toxicidade cardiovascular.

   Numa meta-análise publicada on-line 12 de fevereiro de 2013 na revista PLoS Medicine, Henry e McGettigan revisaram os riscos relativos cardiovasculares dos AINEs, em estudos observacionais e randomizados. O Rofecoxib, etoricoxib e diclofenaco foram os três agentes mais consistentemente associados com o risco significativamente maior quando comparado o uso com o não uso. Rofecoxib aumentou o risco de eventos cardiovasculares graves entre 27% e 45%, e etoricoxib aumentou o risco em mais de duas vezes em comparação com o não uso. Em dois estudos observacionais, o diclofenaco aumento do risco de infarto agudo do miocárdio (IM) de aproximadamente 38% e 39%,  e o risco de eventos cardiovasculares de um modo geral de 40%. Em um ensaio randomizado, o diclofenaco foi associado com um risco 63% maior de eventos cardiovasculares em comparação com o não uso.

   Para o diclofenaco, a dose prescrita varia de 100 a 150 mg por dia, e esta dose é suficientemente elevado para causar eventos cardiovasculares.  Este risco não foi encontrado com outras drogas, como ibuprofeno, naproxeno e celecoxib, em doses baixas. Portanto elas devem ser prescritas em doses baixas para não aumentarem o risco de ataques cardíacos. O problema com o diclofenaco é que, mesmo em pequenas doses, ele aumenta o risco de eventos cardiovasculares.

   A Indometacina e o meloxicam tiveram um risco de eventos cardiovasculares moderadamente aumentado, ligeiramente maiores do que o naproxeno, o ibuprofeno e celecoxib,  quando utilizado em doses elevadas, em ensaios clínicos, mas não em doses mais baixas.

    Os riscos cardiovasculares associados com os AINEs são subvalorizados. A maioria dos AINEs, com a possível exceção do naproxeno, têm algum grau de risco cardiovascular associado. Várias fontes indicam que, particularmente os pacientes que são portadores de doença cardíaca, devem abster-se de o uso crônico de AINEs, se possível. É concebível que o diclofenaco tenha um risco maior do que os outros, mas na verdade o problema é da classe inteira.

   Em publicação do ano passado, a revista Circulation, mostrou que o uso de AINEs, foi associado com um risco aumentado de eventos coronários persistentemente em pacientes que já tiveram IM. Em mais de 43 000 doentes com IM que usavam AINEs, o seu uso esteve associado com um risco aumentado de 59% de mortalidade após um ano de uso, e de 63% depois de cinco anos de uso. Além disso, a utilização dos AINEs foi associado com um aumento do risco de morte coronária e IM recorrente.

Referência: heartwire, the heart org