DADOS AMERICANOS SOBRE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CHAGÁSICA REVELAM UMA PERSPECTIVA SOMBRIA

   Novos dados sobre a insuficiência cardíaca causada pela doença de Chagas trazem uma perspectiva sombria e os médicos do único centro norte-americano de excelência nessa patologia mostraram que os portadores possuem uma mortalidade quatro vezes maior que aqueles com insuficiência cardíaca (IC) de outras causas. Os pacientes com miocardiopatia chagásica também são mais graves, com uma taxa de hospitalização duas vezes maiores do que os de outras etiologias.

   Dra. Sheba Meymandi (Olive View/University of California, Los Angeles Medical Center, Sylmar) e seus colegas apresentaram seus achados atuais quanto a prevalência, morbidade e mortalidade da doença de Chagas na população norte-americana nas Sessões Científicas de 2012 da American Heart Association. "A maioria de nossos pacientes, quando diagnosticados, têm apresentado Chagas há décadas; eles usualmente a adquirem na América do Sul ou Central", explicou. "Esses pacientes frequentemente têm mais arritmias ventriculares que os colocam em risco para morte súbita. Muitos de nossos pacientes utilizam amiodarona e possuem um cardiodesfibrilador implantado, mas eles apenas recebem choque após choque, então frequentemente precisamos colocá-los em terapia antiarrítmica dupla com amiodarona e mexiletina." E em casos graves, a única opção para os pacientes é o transplante cardíaco. "Existe um aumento importante na morbidade e mortalidade para os pacientes com insuficiência cardíaca chagásica, e isso ocorre a despeito de um tratamento muito agressivo".

   Um em cada cinco pacientes com IC na região de Los Angeles possui doença de Chagas. Pesquisas prévias conduzidas na América Latina mostraram que a miocardiopatia chagásica traz um pior prognóstico comparado com a IC isquêmica e não-isquêmica. Mas não existem dados recentes sobre essa doença em uma população habitante dos EUA.

   Ela e seus colegas estudaram prospectivamente 135 pacientes de seu hospital regional, que foram diagnosticados com miocardiopatia não isquêmica (fração de ejeção <40%). Todos os pacientes haviam residido previamente na América Latina por pelo menos 12 meses. Os testes sorológicos para doença de Chagas foram realizados no momento da inscrição pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

   O desfecho primário foi a mortalidade por todas as causas ou o transplante cardíaco, confirmados pela revisão de registros médicos, contato com familiares do paciente, e avaliação de bases de dados do Seguro Social. O desfecho secundário foi a hospitalização relacionada a IC. Os participantes foram acompanhados por uma mediana de 3,6 anos.

  Os pesquisadores descobriram que a miocardiopatia chagásica era uma causa comum de IC em sua população de pacientes, com uma incidência que se aproximou de um em cinco (19%). As taxas de mortalidade foram mais de quatro vezes maiores para aqueles com doença de Chagas, e a morbidade foi o dobro, comparado com pacientes com IC de outras etiologias

               Resumo dos desfechos: Taxas de sobrevida não ajustada e de hospitalização

Desfecho	Chagas (n=25)	Sem Chagas (n=110)	p
Taxas de sobrevida (%)			<0,0001
2 anos	84	92
4 anos	54	88
Tempo de sobrevida médio, meses	42	54
Mortalidade bruta/ano (%)	13	3	<0,05
Ausência de hospitalização (%)*			0,01
2 anos	66	79
4 anos	35	63
Tempo médio sem hospitalização, meses	33	44
Hospitalização bruta/ano (%)	51	24	<0,05

                   *Tempo até primeira hospitalização ou último seguimento, o que ocorrer primeiro

   A pesquisadora disse que o tratamento da cardiopatia por Chagas com medicação antiparasitária antes do desenvolvimento de IC terminal pode reduzir ou prevenir sua progressão. Os pacientes também fazeram usos de antiarrítmicos e outras medicações para IC conforme necessário. "Todos os nossos pacientes recebem amiodarona, não apenas porque ajuda a controlar as arritmias - mesmo se ele não apresentavam arritmias nós tratamos com amiodarona, porque diminui a carga parasitária", disse Meymandi. A seguir ocorre a adição da mexiletina e outras medicações para IC, e geralmente um desfibrilador, disse ela. A ablação epicárdica pode também ser útil, por fim, muitas pessoas acabam na lista para transplante cardíaco.

   A doença de Chagas, nomeada depois que o médico brasileiro Dr. Carlos Chagas a descreveu pela primeira vez em 1909, existe apenas no hemisfério ocidental. Ela resulta de uma infecção pelo Trypanosoma cruzi, um protozoário parasita transmitido pelo inseto barbeiro, ou Triatomíneo, que possui o hábito de picar as pessoas adormecidas com a face descoberta. Existem cerca de 15 espécies de Triatomíneo que podem transmitir o T. cruzi, que geralmente se dissemina pelas fezes do inseto para o sangue quando a pessoa coça a pele no local da picada, ou através da contaminação de alimentos. Também pode ser transmitido pela transfusão de sangue, embora atualmente muitos países realizem triagem para o T. cruzi, incluindo os EUA. 

   A doença de Chagas ocorre do sul da Argentina até o México e mesmo no sul dos EUA, embora o alto padrão de vida torne os casos extremamente raros. As pessoas mais pobres estão em risco muito maior de infecção, pois o barbeiro vive nas paredes de cabanas, muito comuns nas áreas mais pobres da América do Sul e Central. Devido a grande reserva de T. cruzi, o parasita não pode ser erradicado, e o controle de vetores é o método mais eficiente de prevenção da doença de Chagas.

   De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), 10 milhões de pessoas estão atualmente infectadas em todo o mundo e 25 milhões estão em risco; 10.000 pessoas morreram por doença de Chagas em 2008. A doença possui três estágios: uma fase aguda, com uma doença febril com duração de 30 a 60 dias, durante a qual os parasitas podem ser facilmente detectados no organismo. Se a infecção não é tratada, segue-se uma fase subclínica indeterminada, que pode durar até 10 ou 15 anos - a maioria dos indivíduos permanecerá assintomática por décadas, mas a cada ano cerca de 3% vão desenvolver lesões cardíacas ou gastrointestinais.

   A miocardiopatia crônica é a manifestação mais grave da doença de Chagas, e essa é a principal causa de miocardite infecciosa, eventualmente afetando de 20% a 30% daqueles com doença na fase crônica.

  Os únicos medicamentos disponíveis para o tratamento da doença, os derivados triazólicos nifurtimox e benzonidazol, não são aprovados pelo FDA e não estão disponíveis para prescrição nos EUA. O tratamento envolve tanto o uso do nifurtimox por três meses, que é utilizado três vezes ao dia, ou um curso de dois meses de benzonidazol duas vezes ao dia. Ambos os medicamentos são quase 100% efetivos em curar a doença se iniciados precocemente após a infecção, no contexto de fase aguda. No entanto, a eficácia de ambos diminui com o tempo de infecção.

   A ressonância magnética "é realmente importante nessa população de pacientes", observou, "porque mostra as cicatrizes, que não podem ser observadas no ecocardiograma. A função do ventrículo esquerdo dos portadores de Chagas pode ser normal, mas eles poderão ter diversas cicatrizes. Então nós os encaminharemos para um estudo eletrofisiológicos". Outras apresentações ecocardiográficas clássicas do Chagas incluem anormalidades segmentares do movimento das paredes e aneurismas apicais.

Referência: The Heart.org

ESTUDO MOSTRA AUMENTO DA MORTALIDADE COM USO DA DIGOXINA NOS PACIENTES COM FIBRILAÇÃO ATRIAL

   O uso de digoxina em pacientes com fibrilação atrial (FA) foi colocado em dúvida, com a publicação de um novo estudo que sugere que ela está associada a um aumento significativo em todas as causas de mortalidade .    O estudo, uma análise de tendência ajustada do AFFIRM, foi publicado online em 27 de novembro de 2012 no European Heart Journal. Constatou-se um aumento global de 41% em todas as causas de mortalidade em doentes que usaram digoxina vs aqueles que não usaram digoxina. O aumento de todas as causas de mortalidade foi observado de forma consistente em homens e mulheres e em pacientes com e sem insuficiência cardíaca (IC) subjacente.

   O autor do estudo, Dr Claude Elayi (University of Kentucky, Lexington) explicou que o uso de digoxina foi previamente associada com um risco aumentado de morte em pacientes com FA, mas não se sabia se esta era porque ela tende a ser usada nos pacientes mais graves.
   Um grande ensaio randomizado de digoxina na IC (estudo DIG) mostrou um efeito global neutro sobre a mortalidade, embora a mortalidade fosse maior em pacientes que tomaram altas doses. No entanto, as hospitalizações por IC foram reduzidas, e o consenso é que a digoxina é benéfica nesta patologia.
    Para o autor a magnitude do efeito observado foi tão alto, um aumento na mortalidade de 41% em pacientes que usaram digoxina, que despresa qualquer viés que não tenham corrigido. Ele acredita que estes resultados devem fazer com que os médicos pensem muito antes de prescrever digoxina para pacientes com FA, especialmente se eles não têm IC. "Eu não estou dizendo que nunca deve-se usar novamente a digoxina em pacientes com FA, mais que temos de pensar cuidadosamente sobre isso."

    Ele sugere que, se o paciente tem FA e IC, ainda é razoável utilizar digoxina. "Teoricamente, a digoxina deve ser a droga perfeita para pacientes com ambas as condições, já que diminui a freqüência cardíaca, o que é necessário em FA, e sabemos a partir do estudo DIG que tem benefícios na IC. Mas eu gostaria de advertir que doses baixas devem ser usadas e os níveis de sangue devem ser cuidadosamente monitorados, já que a digoxina pode interagir com muitos medicamentos." Ele desaconselha o uso de digoxina em pacientes com FA sem insuficiência cardíaca. "Neste grupo, o único benefício da digoxina é abrandar o ritmo cardíaco, o que muitas outras drogas pode fazer melhor e com mais segurança. Então eu não aconselho o uso de digoxina em tais pacientes, a não ser que os beta bloqueadores ou antagonistas do cálcio não sejam apropriados, talvez por causa da pressão arterial baixa. E, novamente, se for utilizado, manter baixas doses, com monitoramento cuidadoso. "

     Elayi estima que 30% a 50% dos pacientes com FA estão atualmente usando a digoxina, mais em países em desenvolvimento. "É amplamente utilizado em todo o planeta, talvez um pouco menos na Europa e nos EUA. Espero que este estudo traga algumas advertências quanto ao uso da digoxina como um agente de primeira linha em pacientes com FA sem insuficiência cardíaca."

Referência: EHJ,  the heart.org,

ABUSO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

   Pessoas que consomem bebidas alcoólicas, mais de 90 g de álcool por dia por mais de 5 anos, apresentam risco de desenvolvimento de cardiomiopatia alcoólica assintomática (CMA). Aquelas que continuam a beber pode tornar-se sintomática, desenvolvendo sinais e sintomas de insuficiência cardíaca (IC). Esta forma distinta de insuficiência cardíaca congestiva é responsável por 21 a 36% de todos os casos de cardiomiopatia dilatada não-isquêmica na sociedade ocidental. Sem a abstinência total, a mortalidade em 4 anos é próximo de 50%.

   O álcool tem sido considerado um cardiotoxina por mais de um século. O consumo regular de grande quantidade de etanol está associado com um tipo de cardiomiopatia dilatada denominada cardiomiopatia alcoólica (MCA), que é clinicamente expressa com comprometimento da função ventricular esquerda não sintomática na fase inicial, e aqueles que continuam bebendo tornam-se sintomáticos. Ela é caracterizada por uma dilatação ventricular esquerda, espessura da parede normal ou reduzida, e aumentou da massa do ventrículo esquerdo. As alterações macroscópicas e histológicas de MCA são indistinguíveis da miocardiopatia dilatada idiopática (MDI).

   A prevalência de MCA é variável e, felizmente, nem todos grandes bebedores desenvolvem MCA. Ingestão excessiva de etanol é relatada em 3-40% dos pacientes com MDI. Os homens representam a maior proporção dos casos, apenas 14% ocorrem em mulheres. Sem a abstinência completa, em quatro anos a mortalidade aproxima-se de 50%. Em termos da quantidade de álcool consumida e o tempo necessário para produzir MCA sintomático, os dados são muito limitados. Embora não haja nenhuma relação dose-resposta específica e considerável variabilidade existente entre os estudos, algumas conclusões podem ser feitas em relação ao consumo de álcool e MCA. Em geral, os pacientes assintomáticos, com mudanças na estrutura e função cardíaca, tinham uma história de consumo de 90 g / dia de álcool, alguns estudos relatam 200 g / dia, por 5 anos. No entanto, a duração média relatado na maioria de estudos foi de 15 anos. Embora beber grande quantidade de álcool tenha sido associado com disfunção ventricular esquerda, particularmente entre oito indivíduos geneticamente susceptíveis, a evidência emergente sugere que o consumo moderado de álcool não está associada a significativa cardiotoxicidade. Poucos estudos analisaram se o consumo moderado influencia no risco de insuficiência cardíaca, no entanto o consumo moderado parece ser equivalente à abstenção na melhoria fração de ejeção (FE) entre os bebedores com MCA, e consumo moderado de álcool tem sido associado com menor risco de ICC em estudos anteriores em indivíduos saudáveis ( Estudo SAVE). Abramson et al. mostraram que o consumo de 21-70 onças de álcool por mês foi associado com uma redução de 47% do risco de IC após 14 anos de acompanhamento, de 2.235 idosos. Dados do estudo Saúde Cardiovascular também apresentaram um risco menor de IC entre os bebedores moderados. Em pacientes com disfunção ventricular esquerda estabelecida, nos ensaios randomizados, Estudos de Ventricular Esquerda Disfunção e no SAVE, o consumo moderado de álcool não teve efeito significativo sobre o prognóstico naqueles com disfunção não-isquêmica do ventrículo esquerdo. Em um estudo recente com 5.153 Médicos hipertensos do sexo masculino, o consumo leve a moderado de álcool foi associada com um menor risco de IC. Num total de 21.601 participantes de Saúde de Médicos Estudo I, prospectivamente seguido de 1982 a 2005, não houve nenhuma evidência de uma forte associação entre o consumo moderado de álcool e IC, em indivíduos sem antecedentes de doença arterial coronária (DAC). Estes dados indicam que o consumo moderado pode diminuir o risco de insuficiência cardíaca. Possíveis mecanismos fisiológicos pelos quais o consumo moderado de álcool pode diminuir o risco de IC incluem sua efeitos benéficos sobre a DAC e alterações neuro-hormonais que pode prevenir o aparecimento clínico de IC. Outros mecanismos seriam o aumento do HDL colesterol, redução da viscosidade do plasma e a concentração de fibrinogênio, aumento na fibrinólise, diminuição da agregação plaquetária, melhoria na a função endotelial, redução da inflamação, e promoção de efeitos antioxidantes. Existem controvérsias sobre se o álcool tem mesmo efeito cardioprotetor.

   Estudos recentes sugerem que não é apenas a quantidade, mas também padrões de consumo e os fatores genéticos, que podem influenciar o relação entre consumo de álcool e doenças cardiovasculares. Também não está claro se o vinho, a cerveja, e destilados têm efeitos equivalentes na saúde. O efeito benéfico do álcool parece ser devido essencialmente ao vinho. Estudos prévios avaliaram a associação entre diferentes bebidas alcoólicas e mortalidade por DAC ou acidentes cerebrais no população em geral. Gronbaek et al. mostrou uma diminuição do risco para a DAC entre os bebedores de vinho em uma população de 6.051 homens e 7234 mulheres, prospectivamente seguidos por 10 a12 anos. Beber cerveja ou outras bebidas não foi associada com redução de riscos. Diminuição do risco para a DAC foi evidente em indivíduos que ingeriram dois copos de vinho/dia. Estes investigadores concluíram que o consumo moderado de álcool, especialmente vinho, protege de morte por DAC e acidentes vasculares cerebrais. Em contraste, o consumo de três a cinco copos de outra destilada bebidas alcoólicas por dia foi associado com aumento da mortalidade. Klatsky et al. analisou um questionário de Kaiser-Permanente respondida por 100.000 pessoas e observou um menor risco de DAC em indivíduos que preferiram o vinho. O consumo de vinho pode aumentar a concentração de homocisteína, enquanto que o consumo de cerveja parece não ter efeito, ou até mesmo um efeito inverso. Ainda não está claro se os compostos de polifenóis presentes no vinho tinto torna-o um especial cardioprotetor. De fato, os componentes específicos do vinho que são ativos em desfechos cardiovasculares são os polifenóis encontrado no vinho tinto, especialmente o resveratrol. Os efeitos do resveratrol em tecidos ou órgãos isolados, são bem descritas como mecanismos moleculares que levam à diminuição da lesão arterial, diminuição da atividade da angiotensina II, o aumento da óxido nítrico e diminuição da agregação de plaquetas. Outros feitos incluem a diminuição da oxidação de LDL, ateroma, e as alterações metabólicas benéficas.

   A variabilidade de mecanismos, reforçam a necessidade de ensaios prospectivos sobre os efeitos do álcool versus vinho tinto resveratrol, obviamente necessário para fornecer novos conceitos e mecanismos.

Rederência: European Journal of Heart Failure

SERELAXINA - UM NOVO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

   Insuficiência cardíaca (IC) aguda continua sendo um grande problema de saúde pública com prognóstico ruim na maioria das vezes. Além disso, os tratamentos disponíveis até o momento para IC aguda são limitados e poucos estudos mostraram benefícios comprovados nessa situação clínica. 

   A relaxina é um hormônio endógeno encontrado em homens e mulheres, cujas concentrações aumentam durante a gestação como um mediador adaptativo diminuindo a resistência vascular sistêmica e aumentando o débito cardíaco e o fluxo sanguíneo renal. Além disso, esse hormônio apresenta propriedades anti-inflamatórias, anti-isquêmicas e anti-fibróticas. Um agente sintético análogo da relaxina - a serelaxina - foi testado previamente em um estudo de fase II mostrando segurança e potenciais benefícios em pacientes com insuficiência cardíaca aguda.

   O RELAX-AHF, apresentado recentemente no Congresso da AHA,  foi um estudo multicêntrico, duplo-cego, placebo controlado, que randomizou 1161 pacientes hospitalizados por IC aguda para receber, em até 16 horas da admissão hospitalar, infusão endovenosa de serelaxina na dose de 30 mcg/kg/dia por 48 horas ou placebo, com objetivo de testar a eficácia e segurança da serelaxina em pacientes com IC aguda, todos os pacientes precisavam ter dispneia, sinais de congestão e níveis elevados de BNP ou NT-ProBNP, além de pressão arterial sistólica > 125 mmHg e discreto a moderado comprometimento renal (TFG 30-75 ml/min/1,73 m2). Os desfechos primários foram relacionados a melhora de sintomas de dispneia. Os  secundários foram: (1) morte cardiovascular ou re-hospitalização por IC ou insuficiência renal (IR) em até 60 dias, (2) sobrevida em 60 dias.

   Os pacientes que receberam serelaxina apresentaram um melhora significativa de 19% nos sintoma de dispneia por um dos desfechos primários (escala visual - área sob a curva) após o 5o dia de randomização (p =0,0075). O segundo desfecho primário de avaliação de dispneia (Likert) não atingiu significância estatística nas primeiras 24 hs (p=0,08). Nenhum dos dois desfechos secundários pre-especificados em até 60 dias da randomização apresentaram diferença estatisticamente significante entre o grupo serelaxina e placebo. 

   Por outro lado, em 180 dias, ocorreram 55 mortes por doença cardiovascular no grupo placebo contra 35 eventos no grupo serelaxina (HR 0,62, IC95% 0,40-0,95, p=0,03) com um NNT de 29 para se evitar uma morte com o uso de serelaxina. Mortalidade por todas as causas foi significativamente menor no grupo serelaxina (HR 0,63, IC 95% 0,43-0,93, p=0,02) em 180 dias. A serelaxina diminuiu ainda taxas de piora de IC intra-hospitalar e de piora de IR, diminuiu sinais objetivos de congestão, uso de drogas vasoativas e quase um dia a menos de internação comparado com o grupo placebo. A droga mostrou ainda benefícios na diminuição de biomarcadores como NT-proBNP, troponina, TGP e creatinina. As taxas de hipotensão em até 5 dias da randomização foram semelhantes nos dois grupos - 4,4% no grupo serelaxina e 4,9% no grupo placebo. Outros eventos adversos ocorridos foram semelhantes entre os dois grupos.

   A serelaxina foi eficaz na diminuição de sintomas de dispneia em 5 dias após a infusão endovenosa de 30 mcg/kg/dia por 48 horas em pacientes com IC aguda, sinais de hipervolemia e pressão arterial normal ou elevada. 

   O estudo mostrou resultados promissores com relação a diminuição de mortalidade em 180 dias com o uso de serelaxina, além de melhora de sinais de congestão e diminuição de piora de IR em relação ao placebo. Além disso, a droga mostrou-se segura com poucos eventos de hipotensão arterial associados a medicação.

   Dessa forma, o estudo mostra benefícios com uso da serelaxina em pacientes com IC aguda, principalmente em alivio de sintomas, porém teremos que aguardar outros estudos que validem a hipótese de melhora de desfechos duros com o uso dessa medicação promissora.

Referência: Cardiosource

USO DA DOSAGEM DO BNP NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

   O BNP é uma substância segregada a partir dos ventrículos ou câmaras inferiores do coração, que aumenta em resposta a alterações na pressão que ocorrem pricipalmente quando a insuficiência cardíaca (IC) se desenvolve ou se agrava, e diminui quando se estabiliza. O nível de BNP em uma pessoa com insuficiência cardíaca - mesmo em condição estável - é maior do que em uma pessoa com a função normal.

   O nível de BNP ajuda no diagnóstico diferencial entre as patologias que podem causar sintomas semelhantes a IC, como a DPOC. Além de ajudar o médico a tomar decisões tais como hospitalização, tratamento mais agressivo e prever prognóstico.
     Os níveis recomendados são:
BNP abaixo de 100 pg /ml indica que não há insuficiência cardíaca.
BNP de 100-300 sugere insuficiência cardíaca está presente.
BNP acima de 300 pg /ml indica insuficiência cardíaca leve.
BNP acima de 600 pg /ml indica insuficiência cardíaca moderada.
BNP acima de 900 pg /ml indica insuficiência cardíaca grave.

   Em um estudo publicado na edição de janeiro do Journal of the American College of Cardiology, o BNP diagnosticou insuficiência cardíaca com precisão em 83% dos pacientes, reduzindo o tempo de diagnóstico e indecisões clínicas de 43% para 11%.
   O estudo avaliou 321 pacientes que chegaram à emergência com dispnéia aguda. Foram realizados BNP e avaliação Médica em todos. Os médicos estavam cegos em relação aos níveis de BNP e davam a sua probabilidade de o paciente ter IC e o seu diagnóstico final. Além disso, dois outros médicos reviam os sintomas dos pacientes, características de base e história clínica, e eram solicitados a prestar o seu nível de certeza clínica para descartar o diagnosticar IC.
   O estudo mostrou que o BNP fornecia um diagnóstico preciso em 81,1% das vezes (sensibilidade de 90%, e especificidade de 74% no ponto de corte > 100 pg/ml). Enquanto a avaliação clínica sozinha, produziu um diagnóstico preciso em 74%. O teste do BNP também reduziu a incerteza em relação ao diagnóstico de 43% para 11%. Os níveis médios de BNP também se correlacionou com a classe funcional da New York Heart Association e foi capaz de distinguir os sintomas da insuficiência cardíaca dos de causas pulmonares.
   Os autores concluíram que o teste de BNP é um teste rápido, barato que aumenta as atuais ferramentas de avaliação de diagnóstico e permite ao médico fazer o diagnóstico correto de insuficiência cardíaca. 

Referência: Cleveland Clinic

IMPORTÂNCIA DA MICROALBUMINÚRIA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

   A excreção urinária de albumina é um preditor de morbi-mortalidade renal e cardiovascular, em pacientes com hipertensão arterial (HAS), diabetes (DM) e na população geral. Microalbuminúria é definida como uma razão albumina/creatinina entre 30 e 300 µg albumina / mg creatinina na urina. Entretanto, segundo o estudo HOPE, qualquer grau de albuminúria é um fator de risco para eventos cardiovasculares, independente se há ou não diabetes. A insuficiência cardíaca (IC) é uma doença multifatorial, onde a doença coronária, a hipertensão e o diabetes têm papel já estabelecido. Também já existem estudos mostrando a associação da microalbuminúria com a IC. 

   A presença de microalbuminúria foi observada em indivíduos sem DM ou HAS e também está associada à mortalidade cardiovascular, maior incidência de doença coronária e IC. Ela é um marcador inicial da nefropatia diabética e um marcador de morte prematura em diabéticos tipo 1. Nos do tipo 2, a presença de micro ou macroalbuminúria associou-se a maior mortalidade cardiovascular, independente da pressão arterial e do ritmo de filtração glomerular. Vários estudos demonstraram a associação de microalbuminúria e HAS. O uso precoce de inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA) poderia impedir a progressão para nefropatia estabelecida ou mesmo contribuir para a regressão da microalbuminúria. Alguns autores sugerem que a microalbuminúria possa representar disfunção endotelial e deve ser um alvo no tratamento dos pacientes hipertensos. Também existem estudos associando a microalbuminúria com doença coronária aguda e crônica e, também aqui, parece haver relação com a função endotelial. Van de Wall e colaboradores mostraram que em indivíduos com IC sistólica, sem DM e recebendo IECA, a presença de microalbuminúria foi muito mais freqüente que a observada na população geral (32%). Os autores também sugerem que isto decorra da disfunção endotelial generalizada e à maior permeabilidade capilar renal, que ocorre na IC. Figueiredo et al. também demonstrou que, em indivíduos com IC sistólica moderada a grave, sem história de HAS ou DM e recebendo IECA, aproximadamente 60% apresentavam microalbuminúria e 18% macroalbuminúria. Não houve associação entre os valores da albuminúria e a fração de ejeção ou classe funcional da NYHA. Em um sub-estudo do CHARM study, Jackson e colaboradores observaram que 30% dos pacientes apresentaram microalbuminúria e 11% macro e não houve regressão com o uso do Candesartan. O estudo ALOFT, que avaliou o uso do Aliskireno em pacientes com IC, observou que 33% deles apresentavam microalbuminúria e este achado foi independentemente associado aos níveis de HbA1c e NT-pro-BNP e ao diâmetro diastólico do VE. Por outro lado, não houve relação com marcadores inflamatórios, ou ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e não foi reduzida pelo uso do aleskireno. 

   Microalbuminúria pode ocorrer na população geral, mas é mais freqüente em pacientes com DM e HAS, que são fatores de risco para doença coronária e IC. A presença de microalbuminúria pode ser devida à disfunção endotelial, que antecipa a disfunção miocárdica e a IC clínica. Independente de seus mecanismos ou causas, a presença de microalbuminúria indica pior prognóstico. Sua determinação regular deve ser incentivada em pacientes com IC e seus fatores de risco. Embora haja controvérsias na literatura, parece claro que, antes da instalação da IC, o uso de IECA retarda ou mesmo contribui para a regressão da microalbuminúria. Uma vez que a IC já está instalada, o uso destas drogas pode restabelecer a função cardíaca, mas não necessariamente reverter a microalbuminúria. Desta forma, a microalbuminúria precede a IC e, por isto mesmo, deve ser solicitada e acompanhada nos pacientes com fatores de risco para IC. 

Referência: EJC/ESC

EFEITOS CARDIOVASCULARES DO CHOCOLATE EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

   É sabido que o consumo de cacau exerce vários efeitos benéficos para a saúde cardiovascular. Seu consumo é inversamente correlacionado com a pressão arterial (PA) e todas as causas de mortalidade, recentemente confirmado em um grande estudo de base populacional. No entanto, não há nenhum grande ensaio avaliando o seu efeito na morbidade e perspectiva de mortalidade até agora, mas pequenos estudos randomizados mostram efeitos benéficos convincentemente a curto prazo, sobre a função endotelial. A disfunção endotelial é uma condição fisiopatológica associada com doença aterotrombótica prematura, diminuiu biodisponibilidade e aumento do estresse oxidativo que estão entre suas características mais importantes. A função endotelial pode ser avaliada de forma não invasiva por ultra-sonografia de medição do fluxo de dilatação mediada (FDM) da artéria braquial. Se correlaciona com a função endotelial coronária e é preditivo de futuros eventos coronarianos. 

   A Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) é uma condição freqüente, representando o estágio final da maior parte das doenças cardiovasculares e está associada com alta morbidade e mortalidade. Os pacientes com ICC normalmente apresentam disfunção endotelial, aumento do estresse oxidativo, disfunção dos barorreceptores e aumento da ativação plaquetária, elevando o risco de eventos cardiovasculares e morte. 

   O cacau agudamente melhora a vasodilatação NO-dependente em humanos saudáveis ​​e em pacientes com fatores de risco cardiovasculares, como a diabetes. A insuficiência cardíaca congestiva é uma fase muito tardia da maioria das formas de doença cardiovascular. Nessa fase, muitas alterações cardiovasculares são irreversíveis. Por exemplo, a redução de lipoproteínas de baixa densidade (LDH) por HMG coenzima redutase não mais reduz as taxas de eventos, mesmo em pacientes com cardiomiopatia isquêmica. Assim, opções alternativas de tratamento têm de ser explorados nesses pacientes de alto risco. Devido ao seu potencial para melhorar a biodisponibilidade e suas propriedades antioxidantes, o Chocolates Rico em Flavanol (CRF) pode ser benéfico nestes pacientes. Foi com este objetivo que o presente estudo, duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, avaliou os efeitos agudos (2 horas após a ingestão), e as de longo prazo (de 2 e 4 semanas) do CRF sobre a função endotelial e plaquetária em pacientes com ICC.

  Vinte pacientes com ICC foram inscritos no estudo, comparando o efeito do CRF comercialmente disponível com licor de chocolate, sobre a função endotelial e plaquetas no curto prazo (2 h após a ingestão de uma barra de chocolate) e longo prazo (4 semanas, duas barras de chocolate / dia). A função endotelial foi avaliada de forma não invasiva através da vasodilatação mediada por fluxo da artéria braquial. Vasodilatação mediada pelo fluxo melhorou significativamente de 4,98 ± 1,95-5,98 ± 2,32% (P = 0,045 e 0,02 para entre os grupos alterações) 2h após a ingestão de CRF e para 6,86 ± 1,76% após 4 semanas de consumo diário (P = 0,03 e 0,004 para entre os grupos). Nenhum efeito sobre a vasodilatação dependente do endotélio foi observado. A adesão das plaquetas diminuiu significativamente de 3,9 ± 1,3-3,0 ± 1,3% (P = 0,03 e 0,05 para entre os grupos) 2 h após a CRF, um efeito que não se manteve em 2 e 4 semanas. O licor de cacau não teve nenhum efeito, sobre a função endotelial, ou a função plaquetária. A pressão arterial e a freqüência cardíaca não se alterou em nenhum dos grupos.

  Pela primeira vez, foi relatado efeitos significativos e específicos do CRF sobre a função endotelial e das plaquetas, em pacientes com ICC. O chocolate não só melhorou este marcador cardiovascular importante na forma aguda, mas mais ainda a longo prazo. Esse efeito vascular positivo de uma molécula oral disponível na ICC, inesperadamente estatinas provaram ser ineficazes nesta população de pacientes. É digno de nota que a função endotelial foi melhorada em cima de tratamento médico ideal com drogas conhecidas para melhorar a função vascular sozinho.

Referência: EHJ

O QUE É USO OFF-LABEL DE MEDICAMENTOS?

   Uso off label de medicamentos é o uso de medicamentos aprovados pela agência reguladora, no caso do Brasil, a Anvisa, mas que possui pelo menos uma das seguintes características:
- possui indicações diferentes daquelas que constam na bula do medicamento;
- usado em posologias não comuns;
- a via de administração do medicamento é diferente da preconizada;
- a administração ocorre em faixas etárias para as quais o medicamento não foi testado;
- a administração do medicamento é feita para tratamento de doenças que não foram estudadas;
- indicação terapêutica é diferente da aprovada para o medicamento;
- administração de formulações extemporâneas ou de doses elaboradas a partir de especialidades farmacêuticas registradas;

- uso de medicamentos importados e substâncias químicas sem grau farmacêutico. O termo em inglês off label, sem tradução literal para o português, ilustra o medicamento utilizado de forma diferente daquela descrita na bula.

   Ou seja, o uso off label de medicamentos é a prática da prescrição de medicamentos registrados para uma indicação não incluída na informação do produto. Em alguns países, o uso off label de medicamentos é muito comum. Na Austrália, por exemplo, o uso off label atinge taxas de 40% em adultos e 60% em pacientes pediátricos.

  Dados publicados mostram que, em 2001, ocorreram 150 milhões de usos off label de medicamentos para pacientes ambulatoriais nos Estados Unidos, o que corresponde a 21% do uso total. Já em 2003, as vendas de medicamentos atingiram 2,7 bilhões de dólares, 80% delas correspondendo a usos não aprovados.

  O uso off label de medicamentos não é ilegal, mas geralmente não é recomendado pela falta de evidências científicas que suportem seu uso, principalmente nos aspectos clínicos, de segurança e éticos.
  O uso de medicamentos off label não pode ser considerado um indicador de erro médico. Apenas reflete a falta de informações sobre a utilização segura e eficaz de medicamentos, muitas vezes consagrados, e não apenas de novos medicamentos sem inovação farmacológica.
  Muitas vezes, o uso off label é "necessário ou desejável", principalmente quando não há alternativas terapêuticas aprovadas para a doença ou para a população que necessita do tratamento (por exemplo, crianças, idosos ou gestantes).

  Mesmo assim, é importante salientar que o uso de medicamentos é considerado mais confiável quando apresenta garantia de eficácia e segurança comprovadas por estudos clínicos com qualidade no grau de evidência. Para o uso off label de medicamentos, esta garantia não ocorre, fato que expõe os pacientes a riscos, por exemplo, de reações adversas e de intoxicações.

Referência: NCBI, ANVISA, RSP, InstitutoSalus,

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRITÂNICA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA PARA MANUSEIO DA INSUFICÊNCIA CARDÍACA

   Estas são algumas recomendações da Sociedade Britânica de Insuficiência Cardíaca, ano 2012, dando ênfase aos pontos importantes a serem observados no manuseio da Insuficiência Cardíaca com fração de ejeção preservada.
1. Pense em insuficiência cardíaca (IC) nos pacientes com história de doença cardíaca isquêmica, fibrilação atrial, infecção respiratória que não melhora,  DPOC que está  se deteriorando, asma de inicio tardio, falta de ar em pacientes hipertensos diabéticos.
2. Comece o tratamento com a menor dose de beta-bloqueador (BB) e inibidor da enzima conversora da angiotensina II (IECA), aumente o BB a cada duas semanas .

3. No início verifique função renal e pressão arterial a cada duas semanas.

4. Use um beta-bloqueador que está licenciado para a insuficiência cardíaca - bisoprolol, carvedilol, ou nebivolol.

5. Os beta-bloqueadores são seguros na DPOC.

6. Um aumento de até 50% na creatinina manter o IECA, acima de 50% do nível inicial suspender o IECA.

7. Nos com potássio sérico acima  de 5,5mEq/l, reduzir o IECA a metada, acima de 6mEq/l suspender

8.  Reduzir a dose das medicações é muito melhor do que suspender.

9. Baixas doses de beta-bloqueador e IECA são melhores juntas do que um sozinho.

10. Se alguma medicação foi interrompida reiniciá-la o mais rapidamente possível titulando-a novamente.

11. Reveja seus pacientes duas vezes por ano.

12. Reveja seus pacientes após qualquer internação hospitalar. Principalmente para verificar se  a medicação não foi interrompida.

13. Se o paciente desenvolver angina, fibrilação atrial, ou bloqueio do Ramo Esquerdo considerar o encaminhamento para um  cardiologista com especialização em insuficiência cardíaca.

14. Nunca se esqueça de espironolactona ou eplerenona que podem ser excelentes na insuficiência cardíaca mais grave.

15. A reabilitação cardíaca trás um grande benefícios aos pacientes com insuficiência cardíaca, principalmente diminuindo internação hospitalar.

Referência: BSHF

USO DE TRIMETAZIDINA EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

   Esta meta-análise buscou na literatura médica estudos nos quais pacientes com IC foram randomizados para receber a trimetazidina (TMZ) ou placebo. Foram excluídos os estudos em que o seguimento foi menor do que quatro semanas, em que não se conseguiu todos os dados ou naqueles com altas taxas de crossover.

  Foram considerados 499 estudos e incluídos 16 na análise final. Desses, 459 pacientes foram randomizados para receber TMZ e 425 no grupo placebo. Todos os pacientes apresentavam função ventricular reduzida. 

• Não houve diferença na mortalidade por qualquer causa quando os grupos foram comparados (p=0,27). 

• O grupo TMZ necessitou de menos hospitalizações por qualquer causa em relação ao grupo placebo (RR 0,43, p=0,03).

• Também foi visto que o uso adicional da TMZ foi superior ao placebo em termos de melhora da função ventricular, diferença de média ponderada: 6,46%, p< 0,0001. Além disso, a TMZ foi similar em reduzir o diâmetro diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo (p<0,0001) e volume sistólico de VE (p= 0,02). 

• Benefícios adicionais da TMZ foram demonstrados na melhora da classe funcional através da NYHA (p=0,0003) e tempo total de exercício (p, 0,0001).

• Uma sub-análise indicou que pacientes com insuficiência cardíaca de etiologia isquêmica com fração de ejeção > 30% foram os maiores beneficiados do uso da TMZ.

• A freqüência cardíaca nos pacientes que utilizaram TMZ foi menor em relação ao grupo placebo (diferença de média ponderada: - 2,62 batimentos /minuto, (p=0,04), enquanto não houve diferença na pressão arterial sistólica de repouso (p=0,42) ou na diastólica (p=0,27).

• Em relação aos marcadores, os valores de BNP foram menores no grupo TMZ (diferença de média ponderada: -203,40, (p< 0,0002), enquanto não houve diferença nos valores de proteína C reativa (p=0,10).

   A metanálise concluiu que apesar da trimetazidina não ter demonstrado benefício em relação a mortalidade, houve um efeito benéfico no aumento da fração de ejeção, no tempo de exercício, nas hospitalizações e nos diâmetros e volumes de VE, sem interferir na pressão arterial.
Referência: Cardiosource, JACC

Aldo - DHF: USO DA ESPIRONOLACTONA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA.

Autora: Dra. Mônica Ávila. 

Fundamento: Atualmente, nenhum tratamento se mostrou eficaz na redução de mortalidade de pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). As diretrizes não recomendam um tratamento específico e sim orientam em relação a princípios de tratamento, como controle da pressão arterial, manutenção da contração atrial, redução da frequência cardíaca e identificação dos fatores de risco.

Objetivos: O objetivo primário do estudo foi determinar se a espironolactona é superior ao placebo em melhorar a capacidade ao exercício e a função diastólica em pacientes com ICFEP. O objetivo secundário incluiu uma avaliação dos efeitos da espironolactona em parâmetros cardiopulmonares no exercício e em medidas ecocardiográficas.

Métodos: Foi um estudo multicêntrico, randomizado, duplo cego e controlado por placebo. Os critérios de inclusão foram: pacientes em classe funcional NYHA II ou III, fração de ejeção do ventrículo esquerdo > 50%, evidência de disfunção diastólica no ecocardiograma ou fibrilação atrial, VO2 pico < 25 ml/Kg/min e idade > 50 anos. Os pacientes que preencheram os critérios foram randomizados para receber espironolactona 25 mg/dia ou placebo, e foram acompanhados por 12 meses.

Resultados: Foram incluídos 422 pacientes. A espironolactona melhorou de forma significante a função diastólica nos pacientes com ICFEP, avaliada pelas medidas do doppler tecidual (E/e' e outras medidas ecocardiográficas), mas não apresentou benefício nas demais variáveis, como capacidade máxima ao exercício, classe funcional NYHA ou qualidade de vida após 1 ano. Os efeitos adversos mais comuns foram elevação do potássio e piora da função renal.

Houve uma queda da pressão arterial com a espironolactona, porém o benefício da droga se manteve mesmo após o ajuste estatístico para pressão arterial, mostrando um efeito independente da medicação na melhora da função diastólica.

Conclusões e Perspectivas: O uso da espironolactona melhorou a função diastólica em pacientes com ICFEP, porem não melhorou as medidas no teste de esforço, os sintomas ou a qualidade de vida dos pacientes. Na ICFEP ocorre um aumento da produção de aldosterona renal e cardíaca, promovendo hipertensão, hipertrofia de VE, disfunção endotelial e mudança na matriz extracelular que podem levar à disfunção diastólica. O efeito da aldosterona é independente dos níveis plasmáticos de angiotensina II, o que poderia explicar os resultados negativos obtidos em estudos prévios com os IECA e BRA na ICFEP. Esse estudo demonstrou que a aldosterona pode ser uma droga promissora para o controle da disfunção diastólica, porem não apresenta impacto nos sintomas. O autor do estudo, o Dr. Burket Pieske, acredita que este achado discrepante possa ser explicado pelo curto tempo de seguimento dos pacientes e ressalta que está em andamento outro ensaio clínico, o TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist), que avaliará o uso da espironolactona na ICFEP, com um numero maior de pacientes (cerca de 4500) e com um seguimento de mais de 2 anos. Esse ensaio poderá responder algumas das questões que ainda ficam pendentes em relação ao tratamento da disfunção diastólica na insuficiência cardíaca.

Esse trabalho foi apresentado no Congress ESC 2012 pelo Dr. Burket Pieske, Cardiosouce em Português.

USO APROPRIADO DOS CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA: DIRETRIZ AMERICANA

 1. Baseado nas mais recentes publicações, desde a atualização anterior de 2009, os autores estabeleceram uma classificação para determinar se a indicação de revascularização miocárdica era inapropriada, incerta, ou apropriada. Os autores concluíram que a quantificação da carga de doença arterial coronária (DAC), seja por descrição anatômica ou pelo escore SYNTAX, poderia ser útil para guiar algumas das recomendações.
 2. Em geral, a revascularização (ICP) coronária para os pacientes com síndromes coronarianas agudas e combinações de sintomas significativos e/ou isquemia é apropriada. Em contraste, a revascularização de pacientes assintomáticos ou pacientes com resultados dos testes não-invasivos negativos ou de baixo risco e terapia médica mínima são vistos de forma menos favorável.
 3. Nos casos de infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMESST) ≤ 12 horas do início dos sintomas, a revascularização (ICP) da artéria culpada é classificada como adequada. A revascularização da artéria não relacionada ao infarto durante a mesma hospitalização em pacientes assintomáticos, sem insuficiência cardíaca, sem isquemia provocada ou recorrente, e sem arritmias ventriculares instáveis é considerada inapropriada.
 4. Para pacientes com infarto agudo do miocárdio (com ou sem supra de ST) e evidência de choque cardiogênico, a revascularização de uma ou mais artérias coronárias é apropriada.
 5. Revascularização (ICP) é considerada incerta na angina instável/IAMSSST de baixo risco (escore TIMI≤ 2), mas apropriada para aqueles com características de risco intermediário a alto (escore TIMI >2 ).
 6. É considerada inadequada a revascularização de pacientes assintomáticos com DAC uni ou biarterial sem envolvimento proximal de DA e sem nenhum teste não-invasivo realizado.
 7. A intervenção coronária percutânea (ICP) é classificada como apropriada em pacientes com DAC biarterial com envolvimento proximal da artéria descendente anterior (DA) e em pacientes com triarteriais com uma carga baixa de DAC (lesões focais, ausência de vasos totalmente ocluídos, escore SYNTAX baixo).
 8. ICP é considerada inadequada para lesão de tronco de coronária esquerda e DAC adicional com carga intermediária a alta (por exemplo, múltiplas lesões complexas, presença de vaso totalmente ocluído cronicamente, escore SYNTAX elevado). Nestes casos, a melhor indicação é a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM).
 9. O benefício da ICP é incerto para DAC triarterial com carga intermediária a alta, sendo a cirurgia mais apropriada nesses casos. Também é incerta a indicação de ICP para estenose isolada de tronco de coronária esquerda.
 10. Em todos estes cenários descritos acima, a opção por CRVM foi classificada como adequada.
 11. Deve-se notar que as indicações “INCERTAS”, na verdade, exigem julgamento clínico individualizado pelo médico, para melhor determinar a utilidade de revascularização em casos específicos.

 12. É encorajada a interação colaborativa de cardiologistas clínicos, intervencionistas e cirurgiões cardíacos, na forma de uma abordagem multiprofissional para as decisões de revascularização em casos de pacientes ou anatomia coronariana complexos.

Referência: Cardiosurce, JACC

TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO NOS PACIENTES COM ICC E BRD - 3º GRAU

   Apesar de muitos avanços em seu tratamento nas últimas décadas, a insuficiência cardíaca continua sendo uma doença de alta prevalência, morbidade e mortalidade no mundo. Desde o seu surgimento na década de 80 e o início da sua aplicação clínica nos anos 90, a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) tornou-se uma ferramenta importante no tratamento dos paciente com insuficiência cardíaca (IC). O seu objetivo é recuperar a sincronia elétrica, geralmente prejudicada nestes pacientes, e, assim, a função cardíaca. Seus resultados têm sido excelentes. De acordo com uma recente meta-análise de McAlister et al, a TRC trouxe uma melhora significativa na classe funcional, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), distância percorrida em 6 minutos, qualidade de vida e uma redução na hospitalização e mortalidade global, por insuficiência cardíaca avançada. Além disso, estes benefícios ocorrem de uma maneira estável e progressiva. No entanto, há ainda 20 a 30% dos pacientes que não respondem a esta terapia. Portanto, é essencial fazer uma seleção cuidadosa dos candidatos. Vários estudos aleatórios recomendam a TRC em pacientes em ritmo sinusal, classe funcional III-IV, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 35% e QRS ≥ 120ms. Estudos subseqüentes têm recomendado o uso da TRC em pacientes com ritmo sinusal, classe funcional NYHA II, FEVE ≤ 30% e QRS ≥ 130 ms. Embora estas indicações sejam claras (Classe I, Nível A), há pouco consenso sobre várias sub-populações sub-representadas em testes clínicos.
   Em pacientes com BRD no entanto, a fisiopatologia da estimulação biventricular ainda não foi esclarecida. Parece razoável afirmar que a pré-ativação da parede lateral do ventrículo esquerdo não é tão benéfica quanto em pacientes com BRE. No entanto, outras razões fisiopatológicos tais como a possibilidade de um atraso adicional na ativação ventricular esquerda poderia explicar uma resposta benéfica nestes pacientes.
   Mais recentemente, estudos ecocardiográficos demonstraram a presença freqüente de assincronia ventricular esquerda em pacientes com BRD e disfunção ventricular esquerda, especialmente em pacientes com doença isquêmica, um fator bem conhecido na ativação ventricular esquerda retardada em pacientes com BRE, e particularmente na presença de infartes de septo e inferior, que podem alterar o padrão eletrocardiográfico.
   Estudos experimentais também levaram a conclusões semelhantes. Byrne et al desenvolveram um modelo experimental canino em que taquicardiomiopatia e bloqueio de ramo direito ou esquerdo foram induzidos por ablação por radiofreqüência. Eles observaram alargamento do QRS e FEVE diminuída, similares nos dois grupos (BRD e BRE), no grupo com BRD isolado, dissincronia mecânica a melhora na resposta à TRC foram menores, sendo a resposta mais favorável com o estimulação do ventrículo direito.
   De acordo com estes resultados, tem sido sugerido que alguns pacientes com BRD e retardo na  ativação ventricular esquerdo podem se beneficiar da estimulação biventricular.
   Além disso, várias opções foram oferecidas para ajudar a detectar o atraso na estimulação do ventrículo esquerdo e, assim, os pacientes apropriados para a TRC.
   Enquanto dissincronia mecânica poderia ser o parâmetro que nos permitiu selecionar aqueles pacientes com BRD que se beneficiariam com a TRC, a sensibilidade é limitada, e a especificidade e reprodutibilidade dos parâmetros ecocardiográficos convencionais de dissincronia mecânica observada no estudo PROSPECT não apoiaram esta método. É possível que a utilização de técnicas mais avançadas, tais como taxa de deformação, speckle rastreio e a ecocardiografia tridimensional, possam mudar estes resultados no futuro próximo.
   A avaliação eletrocardiográfica com a presença de envolvimento adicional de qualquer dos fascículos do ramo esquerdo também tem sido sugerida para detectar atraso de condução do ventrículo esquerdo. Distúrbio de hemifascículos e BRD são comum em pacientes com insuficiência cardíaca. Uma subanálise do estudo MILAGRE, relatou que nos pacientes com BRD o hemibloqueio anterior associado, foi de 56% dos casos, e o hemibloqueio posterior em 26%. Também foi documentado uma percentagem significativa de pacientes com hemibloqueio anterior (48%), especialmente se o desvio do eixo era maior do que -30 °, com dissincronia mecânica que pode por vezes ser comparável a do BRE.
   Atendendo a estas considerações, Chandra et al, realizaram um estudo para comparar o efeito da TRC em pacientes com BRD isolado contra pacientes com BRD e bloqueio divisional esquerdo. Dos 271 pacientes inscritos, 44 tinham BRD, 18 BRD isolado e 26 com envolvimento de alguns hemifascículos esquerdo: 18 hemibloqueio anterior (HBAE) e 8 hemibloqueio posterior. O endpoint primário foi avaliar a evolução da classe funcional e FEVE. Nenhum paciente com BRD isolado mostraram melhora na classe funcional em comparação com 7 de 26 do grupo com hemibloqueio associado. No que diz respeito a FEVE, houve um aumento em 4 pacientes no grupo BRD isolado e 18 pacientes no com hemibloqueio associado, e só neste grupo houve aumento significativo da FEVE.
   No entanto, embora a hipótese do atraso da ativação ventricular esquerda como critério de seleção seja muito atraente, tem havido relatos de pacientes em que a estimulação biventricular, apesar da existência de assincronia intraventricular basal, causou um agravamento da insuficiência e assincronia do paciente. É possível que outros fatores, tais como a doença subjacente e localização da zona de atraso da ativação possam interferir no resultado. Isto é, a assincronia pode não ser semelhante em indivíduos com ou sem áreas de cicatriz do miocárdio ou disfunção, esquerda, direita ou biventricular.
   Em conclusão com relação à base da TRC em pacientes com insuficiência cardíaca avançada e bloqueio de ramo direito, devemos considerar que:
1- O efeito fisiopatológico da estimulação biventricular em pacientes com BRD não é clara.
2- O ECG de pacientes com insuficiência cardíaca pode ser influenciado por doença subjacente do coração e, portanto, não corresponder ao padrão real da ativação ventricular.
3- Estudos experimentais, eletrocardiográficas, ecocardiográficas e eletrofisiológicos mostram que pacientes com BRD podem ter um atraso adicional na ativação do ventrículo esquerdo por causa do substrato patológico da doença cardíaca associada. Por isso, eles poderiam se beneficiar da TRC.
4- Uma história de doença cardíaca isquêmica com um atraso na ativação mecânica ou elétrica poderia servir como discriminadores, apesar de não existirem estudos relevantes o suficiente para suportar essa hipótese.
5- É possível que outros fatores, tais como a doença subjacente do coração e localização da zona de atraso da ativação também possam interferir no resultado.
6- No entanto, na ausência de evidências adequadas a este respeito, deve-se considerar que alguns pacientes podem não responder ou mesmo sofrer um agravamento da assincronia com impacto clinicamente significativo.
Referência: ESC

FREQUÊNCIA CARDÍACA ALVO OU DOSE ALVO DE BETABLOQUEADOR NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA? QUAL A MELHOR?

   Os beta-bloqueadores são pedras angulares na terapia da insuficiência cardíaca (IC). Eles bloqueiam os efeitos deletérios da estimulação simpática, que compromete a função e sobrevivência dos miócitos, causa isquemia miocárdica, arritmias, e estimulam a secreção de renina.
   Os ensaios clínicos em pacientes com insuficiência cardíaca teveram como objetivo titular a dose alvo dos beta-bloqueadores e não a frequência cardíaca (FC) que é um dos critérios de betabloqueio. Uma meta-análise que avaliou vários estudos sugeriu uma tendência para um melhor efeito nas doses mais elevadas, mas não sobre a FC. Por outro lado, as doses mais elevadas foram associadas com mais eventos adversos. Análises do CIBIS II e MERIT, sugerem que a FC alcançada, em vez da dose do beta-bloqueador é o principal determinante do efeito do mesmo.
   Estudos clínicos epidemiológicos também sugerem que a FC em repouso elevada, está associada a um risco aumentado de eventos cardiovasculares e um prognóstico adverso. Se a redução da FC é um mediador importante das vantagens dos beta-bloqueadores, outros medicamentos que reduzem a FC também podem ser usados, principalmente naqueles em que os beta-bloqueadores são contra-indicados. O estudo SHIFT mostrou benefícios na redução de eventos cardiovasculares, internamentos e mortalidade quando a FC nos portadores de IC era reduzida para níveis inferiores a 70 bpm, mesmo naqueles pacientes que já vinham em uso de betabloqueadoes.
   O presente estudo, buscou determinar se a dose do betabloqueador ou a FC foi mais importante na diminuição da mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca crónica estável (ICC). Foram selecionados pacientes, numa clínica de ICC, com fração de ejeção ≤ 40%, que estavam em ritmo sinusal, numa avaliação inicial, com 4 e 36 meses. Foram avaliados a FC e a dose do beta-bloqueador. Dos 654 pacientes elegíveis, 381 (58%) foram iniciados beta-bloqueadores antes da visita inicial, aumentando para 537 (82%) na segunda visita. Durante o seguimento, 142 (22%) pacientes foram ao óbito. Nem a FC de repouso, nem a dose do beta-bloqueador foram preditores de mortalidade (P ¼ 0,09 e P ¼ 0,99), na primeira visita (4 semanas), mas FC de repouso foi um preditor de diminuição da mortalidade na segunda visita, 36 semanas (P ¼ 0,02). O uso de betabloqueadores na segunda visita foi associado com melhores resultados (P = 0,03), mas com pouca variação no resultado de acordo com a dose. Os pacientes com freqüência cardíaca de 58 a 64 bpm tiveram o melhor prognóstico.
   De acordo com este estudo a FC é um fator de risco potencialmente modificáveis ​​em pacientes com IC estável que estão em ritmo sinusal. Foi observado uma relação em forma de J entre a FC e mortalidade, com um nadir de mortalidade na FC de repouso em torno de 55-65 bpm, mas com um aumento substancialmente nas FC mais lentas. Baseado neste estudo pode ser inadequado titular a dose alvo de betabloqueadores se a FC estiver abaixo de 55 bpm. Essa relação exige confirmação em outros estudos. A procura de uma dose alvo de beta-bloqueador pareceu menos importante. A sobrevivência foi semelhante em doentes que tomaram doses baixas e moderadas, ou alvo de beta-bloqueador. Isto sugere que a titulação de betabloqueadores e agentes cardíacos com objetivo de alcançar uma freqüência cardíaca ideal pode ser o mais apropriado.
Referência: European Journal of Heart Failure (2012)

MIOCÁRDIO NÃO COMPACTADO

   A não compactação do ventrículo esquerdo ou "miocárdio esponjoso", é uma cardiomiopatia congênita rara que pode ser diagnosticada em qualquer idade. É caracterizada por uma camada fina e compactada epicárdica e uma camada não-compactado extensa endocárdica, com trabeculação proeminente e recessos profundos que se comunicam com a cavidade do ventrículo esquerdo, mas não com a circulação coronária, provavelmente devido a uma prisão de compactação durante vida intra-uterina. Ele pode ser isolado ou associado com outras doenças congênitas. Com base em estudos ecocardiográficos, a prevalência relatada é entre 0,014 e 1,3% na população em geral. Esta condição pode potencialmente levar à insuficiência cardíaca crônica, arritmias ventriculares fatais e acidentes embólicos sistêmicos.

   A tríade clássica de complicações - insuficiência cardíaca, arritmias ventriculares e eventos embólicos sistêmicos - são comuns em pacientes com doença avançada, sendo pouco frequente nos quadros iniciais. Oechslin et al relatou que em um grupo de 34 adultos com não compactação do ventrículo esquerdo, a presença de maior diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo, fração de ejeção reduzida, classe funcional III-IV (New York Heart Association), persistente ou permanente fibrilação atrial e bloqueio de ramo, foram relacionadas com alto risco e de prognóstico reservado, chegando-se a considerar a possibilidade de implantação de um cardiodesfibrilado e avaliação para o transplante. A mortalidade foi semelhante nos pacientes com a não compactação do ventrículo esquerdo comparados com os portadores de  cardiomiopatia dilatada não-isquêmica (3 anos de sobrevivência de 85 a 83%). 

   O ecocardiograma é a ferramenta padrão para o diagnóstico, a ressonância magnética pode confirmar ou descartar esta doença quando o ápice é de difícil visualização ao ecocardiograma. O diagnóstico exige o estudo de familiares, e talvez, o aconselhamento genético. Devido à alta prevalência de doenças neuromusculares relatadas em pacientes com miocárdio não compactado, avaliações neurológicas e músculo-esqueléticas são recomendados.

Referência: EJC-ESC

TERAPIA ANTI-TROMBÓTICA NA ICC COM RITMO SINUSAL.

   A insuficiência cardíaca crônica (ICC) com fração de ejeção preservada ou reduzida são comuns e continuam a ser doenças graves com alta mortalidade e morbidade. Muitas complicações relacionadas com a IC pode ser relacionado com a trombose. Os dados epidemiológicos e fisiopatológicos associam a IC com aumento do risco de trombose, levando a consequências clínicas graves como a morte súbita, acidente vascular cerebral, tromboembolismo sistêmico e / ou venoso. Este documento de consenso da Heart Failure Association (EHFA) da Sociedade Européia de Cardiologia (ESC) e do Grupo de Trabalho sobre Trombose ESC revisou as evidências publicadas e resumiu as melhores práticas, e propõe consensos que podem ajudar a definir e apoiar decisões na prática clínica diária. Em pacientes com IC e fibrilação atrial, a anticoagulação oral é recomendada, de acordo com a pontuação do  CHADS _2-VASC e o risco de sangramento pelo HAS-BLED, estes escores devem ser usados para determinar a relação do provável risco-benefício (prevenção tromboembolismo e risco de hemorragia) da anticoagulação oral.  Nos pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida que estão em ritmo sinusal, não há nenhuma evidência de um benefício geral dos antagonistas da vitamina K (ex: varfarina) sobre a mortalidade, com maior risco de sangramento. Apesar do potencial para uma redução do AVC isquêmico, não existe atualmente nenhuma razão convincente para se usar warfarin rotineiramente nestes  pacientes. Fatores de riscos associados com risco aumentado de eventos tromboembólicos devem ser identificados e as decisões a respeito do uso de anticoagulação individualizadas. Valores e preferências do paciente são determinantes importantes na avaliação do risco de tromboembolismo contra risco de sangramento. Novos anticoagulantes orais que oferecem um perfil de risco-benefício diferente em comparação com a varfarina podem aparecer como uma opção terapêutica atraente, mas isso precisa ser confirmada em ensaios clínicos.

Referência: EJHF

ATIVIDADE SEXUAL E DOENÇAS CARDIOVASCULARES..

    A atividade sexual é um componente importante da qualidade de vida dos homens e mulheres com doença cardiovascular (DCV). A diminuição da função e atividade sexual são comuns nestes pacientes e estão muitas vezes relacionados à ansiedade e depressão. A intenção da American Heart Association (AHA) foi sintetizar e resumir os dados relevante para a atividade sexual e doenças do coração, a fim de fornecer recomendações aos médicos e outros  profissional da saúde com relação a atividade sexual dos mesmos. Recomendações contidas neste documento foram feitas por especialistas de diversas áreas, incluindo cardiologia, fisiologistas, urologistas, e especialistas em aconselhamento sexual. De modo geral, estas recomendações demonstram que a atividade sexual é segura para pacientes com doença cardíaca. As diretrizes apontam que os únicos pacientes que devem se abster de sexo são aqueles com doença cardíaca instável ou sintomas graves, que devem ser avaliados e estabilizados adequadamente, antes de praticar qualquer atividade sexual. Numerosos estudos têm examinado a resposta cardiovascular e neuroendócrina durante  a excitação e relação sexual. Nos preliminares, a pressão arterial sistólica, diastólica e a frequência cardíaca aumentam levemente, com aumentos mais modestos ocorrendo transitoriamente durante a excitação sexual. Os maiores aumentos ocorrem nos 10 a 15 segundos do orgasmo, com rápido retorno aos valores basais. Homens e mulheres têm as respostas neuroendócrinas semelhantes. Estudos realizados principalmente em homens jovens casados ​​mostraram que a atividade sexual com o parceiro habitual é comparável a uma pequena a moderada atividade física, correspondendo a 3 a 4 equivalentes metabólicos (METs), isto equivalente a subir dois lances de escadas ou caminhada de curta duração. A freqüência cardíaca raramente excede os 130 bpm e a pressão sistólica raramente ultrapassa 170mmHg em indivíduos normotensos.
   Recomendações gerais:
1. Mulheres com doenças cardiovasculares devem ser orientados sobre a segurança e a conveniência dos métodos contraceptivos e gravidez, quando apropriado (Classe I, Nível C).
2. Os pacientes cardiopatas que desejam iniciar ou retomar a atividade sexual devem ser avaliados com uma história médica e exame físico completos (Classe IIa, Nível C).
3. A atividade sexual é permitida para cardiopatas com baixo risco de complicações cardiovasculares (Classe IIa, Nível B)
4. O teste ergométrico pode ser considerado para pacientes com risco cardiovascular moderado, alto ou desconhecido para avaliar a capacidade física no exercício e o desenvolvimento de sintomas, isquemia ou arritmias concomitantes (Classe IIa, Nível C).
5. A atividade sexual é permitida para pacientes que podem exercer mais de 3 a 5 METS sem dispneia, angina, alterações isquêmicas do segmento ST, cianose, hipotensão ou arritmia (Classe IIa, Nível C)
6. A reabilitação cardíaca e o exercício físico regular podem ser úteis para reduzir o risco de complicações cardiovasculares durante a atividade sexual (Classe IIa, Nível B)
7. Pacientes com instabilidade hemodinâmica, doença cardíaca descompensada e/ou grave devem adiar a atividade sexual até estabilidade clínica, assim como aqueles que apresentam precipitação dos sintomas com a atividade sexual (Classe III, Nível C).
8. Doença arterial coronária
• A atividade sexual é considerada segura para pacientes com angina estável crônica de fraca intensidade (Nível de Evidência B), com uma ou mais semanas pós-IAM sem disfunção ventricular e sem sintomas à atividade física moderada (Classe IIa, Nível C), e contra indicada na angina instável ou refratária.
• A atividade sexual para pacientes submetidos a revascularização coronária completa é bem estabelecida (Classe IIa, Nível B), podendo ser retomada poucos dias após angioplastia, se o acesso vascular foi sem complicações (Classe IIa, Níve C) ou 6 a 8 semanas após cirurgia de revascularização miocárdica, desde que a esternotomia apresente sinais de boa cicatrização (Classe IIa, Nível B)
• Para pacientes com revascularização incompleta, o teste ergométrico pode ser considerado para avaliação da extensão e gravidade da isquemia residual (Classe IIb, Nível C).
9. Doença Valvar
• Não há contra-indicações para pacientes com doença cardíaca valvar leve ou moderada e sem sintomas ou com sintomas leves, além dos pacientes portadores de próteses valvares normofuncionantes (Classe IIa, Nível C)
• A atividade sexual não é recomendada para pacientes com doença valvular grave ou muito sintomática (Classe III, Nível C).
10. Portadores de arritmia e marcapasso
• A atividade sexual é “permitida“ para pacientes com fibrilação atrial ou flutter atrial com resposta ventricular controlada (Classe IIa, Nível C), somado aos pacientes portadores de história de taquicardia atrioventricular por reentrada nodal, reentrada atrioventricular ou taquicardia atrial controladas (Classe IIa, Nível C), portadores de marca-passos (Classe IIa, Nível C), portadores de CDI para prevenção primária (Classe IIa, Nível C) e para prevenção secundária, desde que não haja precipitação de eventos de TV ou FV em avaliação de estresse físico com mais de 3 a 5 METS ou com história de choques apropriados frequentes (Nível C )
• A atividade sexual deve ser contra-indicada para pacientes com fibrilação atrial com alta resposta ventricular, ou com arritmias sintomáticas ou induzidas por exercício (Classe III, Nível  C).
11. Outras recomendações
• A segurança dos Inibidores da PDE5 (tipo sidenafila) em pacientes com estenose aórtica grave ou cardiomiopatia hipertrófica é desconhecida (Classe IIb, Nível C). Pacientes que fazem uso crônico de nitrato não devem fazer uso destas medicações (Classe III; Nível B)
• Nitratos não devem ser administrados a pacientes dentro de 24 horas do uso de sildenafil ou vardenafil, e dentro de 48 horas do uso de tadalafil (Classe III, Nível B)
• O uso de estrogênio local ou tópico para o tratamento da dispareunia em mulheres com DCV pode ser considerado (Classe IIa, Nível C), porém, o uso medicamentos fitoterápicos com ingredientes desconhecidos devem ser desencorajados para o tratamento de disfunção sexual em pacientes cardiopatas (Classe IIb, Nível C). 

Referência:  Sexual Activity and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the AHA. Circulation. 2012 Jan 19.

IMPACTO DAS TERAPIAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA NA MORTALIDADE

   Este estudo, realizado nos EEUU, fez uma estimativa dos benefícios que poderiam existir se os pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e disfunção sistólica fossem tratados conforme as evidências e se fossem eliminadas as lacunas do tratamento ideal para IC. Foi demonstrado que um número importante de mortes poderia ser evitado nesses pacientes se houvesse a implementação da terapia ideal baseada em evidências.

  Seis terapias para IC foram avaliadas em estudos clínicos randomizados, tendo demontrado benefício em redução de mortalidade, justificando a recomendação classe Ia nas diretrizes do ACC/AHA. São elas: inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA), β-bloqueador, antagonista da aldosterona, dinitrato de hidralazina/isossorbida, terapia de ressincronização cardíaca (TRC), e cardiodesfibrilador implantável (CDI). O critério para a recomendação de IECA/BRA, β-bloqueador, antagonista de aldosterona, e hidralazina/isossorbida são pacientes com FEVE < 40%, enquanto para CDI e TRC são pacientes com FEVE ≤ 35%.

   Foram incluídos pacientes potencialmente elegíveis para cada terapia, conforme descrito acima. Foi avaliado o número de pacientes tratados, não tratados e o número de mortes que poderiam ter sido evitadas se fossem utilizadas as terapias preconizadas pelas diretrizes.

   A prevalência da IC, baseado nos dados da AHA/2010, foi de 5.800.000 pacientes nos EUA e 48% desses possuíam FEVE < 40%. Dentre eles, 2.784.000 pacientes, cerca de 4%, estavam somente em suporte clínico e 1% estava recebendo agentes inotrópicos endovenosos, assistência ventricular mecânica ou aguardando transplante cardíaco de urgência. Esses pacientes foram excluídos. Os demais 2.644.800 pacientes foram distribuídos conforme classe funcional (NYHA): I 30%, II 40%, III 25%, IV 5%. A raça negra esteve presente em 21% dos pacientes. Os pacientes com FE < 35%, NYHA II - IV e duração do QRS > 120 ms representavam 53%. 

   A tabela demonstra o número de pacientes com IC elegíveis, segundo as diretrizes de IC, para cada terapia e o número de doentes tratados com cada uma delas e as mortes que poderiam ser evitas. Baseado em diretrizes e excluídos pacientes com contra-indicações, intolerância e outras razoes para o não tratamento.

Terapia recomendada	% da população elegível porém não tratado	Mortes preveníveis por ano com a implementação otimizada (n)	% de vidas salvas/ano na população com insuficiência cardíaca
inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina	20,4	6516	9,6
beta-bloqueadores	14,4	12922	19,0
antagonistas da aldosterona	63,9	21407	31,5
hidralazina e dinitrato de isossorbida	92,7	6655	9,8
terapia de ressincronização cardíaca	61,2	8317	12,2
cardioversores-desfibriladores implantáveis	50,6	12179	17,9

*Baseado no estudo IMPROVE-HF

   Este estudo é o primeiro a tentar quantificar os potenciais benefícios de sobrevida que poderiam ser obtidos se as terapias recomendadas pelas diretrizes fossem aplicadas universalmente a todos os pacientes com IC elegíveis nos Estados Unidos. Concluiu-se que, se essas terapias fossem instituídas, quase 68.000 mortes por ano poderiam ser prevenidas. Embora tenha enfocado mais a mortalidade acredita-se que o uso destas terapias também reduziriam internamentos, complicações relacionadas a IC, melhoraria qualidade de vida e consequentemente diminuiria custos, principalmente no que se refere ao tratamento medicamentoso.

   O maior benefício foi demosntrado pelo melhor uso da terapia com antagonistas de aldosterona, seguida pelos beta-bloqueadores, CDI, TRC, hidralazina associada a dinitrato de isossorbida, e IECA ou BRA.

   Em um editorial que acompanhou o artigo original, a Dr. Lynne Warner Stevenson fez críticas aos pressupostos subjacentes à análise, e aponta alguns fatores de confusão. Por exemplo, comorbidades, fatores de risco e outras variáveis do estado do paciente poderiam ter um impacto sobre a real aplicação de uma terapia ou de outra. Embora a análise enfatize principalmente tratamentos medicamentosos, o editorial analisa em detalhe as implicações financeiras da implementação plena da terapia com CDI ou TRC na insuficiência cardíaca. Apesar de ser uma terapia sabidamente efetiva, temos que analisar também a custo-efetividade dessas medidas. Ele também salienta que as diretrizes são uma ferramenta para guiar a terapêutica. Cabe aos cardiologistas individualizarem cada paciente, para indicar a melhor terapia em cada caso, segundo as restrições e potenciais benefícios das diversas terapias disponíveis, para cada doente.

Referências: Cardiosource, AHJ.