Apesar de muitos avanços em seu tratamento nas últimas décadas, a insuficiência cardíaca continua sendo uma doença de alta prevalência, morbidade e mortalidade no mundo. Desde o seu surgimento na década de 80 e o início da sua aplicação clínica nos anos 90, a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) tornou-se uma ferramenta importante no tratamento dos paciente com insuficiência cardíaca (IC). O seu objetivo é recuperar a sincronia elétrica, geralmente prejudicada nestes pacientes, e, assim, a função cardíaca. Seus resultados têm sido excelentes. De acordo com uma recente meta-análise de McAlister et al, a TRC trouxe uma melhora significativa na classe funcional, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), distância percorrida em 6 minutos, qualidade de vida e uma redução na hospitalização e mortalidade global, por insuficiência cardíaca avançada. Além disso, estes benefícios ocorrem de uma maneira estável e progressiva. No entanto, há ainda 20 a 30% dos pacientes que não respondem a esta terapia. Portanto, é essencial fazer uma seleção cuidadosa dos candidatos. Vários estudos aleatórios recomendam a TRC em pacientes em ritmo sinusal, classe funcional III-IV, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 35% e QRS ≥ 120ms. Estudos subseqüentes têm recomendado o uso da TRC em pacientes com ritmo sinusal, classe funcional NYHA II, FEVE ≤ 30% e QRS ≥ 130 ms. Embora estas indicações sejam claras (Classe I, Nível A), há pouco consenso sobre várias sub-populações sub-representadas em testes clínicos.
Em pacientes com BRD no entanto, a fisiopatologia da estimulação biventricular ainda não foi esclarecida. Parece razoável afirmar que a pré-ativação da parede lateral do ventrículo esquerdo não é tão benéfica quanto em pacientes com BRE. No entanto, outras razões fisiopatológicos tais como a possibilidade de um atraso adicional na ativação ventricular esquerda poderia explicar uma resposta benéfica nestes pacientes.
Mais recentemente, estudos ecocardiográficos demonstraram a presença freqüente de assincronia ventricular esquerda em pacientes com BRD e disfunção ventricular esquerda, especialmente em pacientes com doença isquêmica, um fator bem conhecido na ativação ventricular esquerda retardada em pacientes com BRE, e particularmente na presença de infartes de septo e inferior, que podem alterar o padrão eletrocardiográfico.
Estudos experimentais também levaram a conclusões semelhantes. Byrne et al desenvolveram um modelo experimental canino em que taquicardiomiopatia e bloqueio de ramo direito ou esquerdo foram induzidos por ablação por radiofreqüência. Eles observaram alargamento do QRS e FEVE diminuída, similares nos dois grupos (BRD e BRE), no grupo com BRD isolado, dissincronia mecânica a melhora na resposta à TRC foram menores, sendo a resposta mais favorável com o estimulação do ventrículo direito.
De acordo com estes resultados, tem sido sugerido que alguns pacientes com BRD e retardo na ativação ventricular esquerdo podem se beneficiar da estimulação biventricular.
Além disso, várias opções foram oferecidas para ajudar a detectar o atraso na estimulação do ventrículo esquerdo e, assim, os pacientes apropriados para a TRC.
Enquanto dissincronia mecânica poderia ser o parâmetro que nos permitiu selecionar aqueles pacientes com BRD que se beneficiariam com a TRC, a sensibilidade é limitada, e a especificidade e reprodutibilidade dos parâmetros ecocardiográficos convencionais de dissincronia mecânica observada no estudo PROSPECT não apoiaram esta método. É possível que a utilização de técnicas mais avançadas, tais como taxa de deformação, speckle rastreio e a ecocardiografia tridimensional, possam mudar estes resultados no futuro próximo.
A avaliação eletrocardiográfica com a presença de envolvimento adicional de qualquer dos fascículos do ramo esquerdo também tem sido sugerida para detectar atraso de condução do ventrículo esquerdo. Distúrbio de hemifascículos e BRD são comum em pacientes com insuficiência cardíaca. Uma subanálise do estudo MILAGRE, relatou que nos pacientes com BRD o hemibloqueio anterior associado, foi de 56% dos casos, e o hemibloqueio posterior em 26%. Também foi documentado uma percentagem significativa de pacientes com hemibloqueio anterior (48%), especialmente se o desvio do eixo era maior do que -30 °, com dissincronia mecânica que pode por vezes ser comparável a do BRE.
Atendendo a estas considerações, Chandra et al, realizaram um estudo para comparar o efeito da TRC em pacientes com BRD isolado contra pacientes com BRD e bloqueio divisional esquerdo. Dos 271 pacientes inscritos, 44 tinham BRD, 18 BRD isolado e 26 com envolvimento de alguns hemifascículos esquerdo: 18 hemibloqueio anterior (HBAE) e 8 hemibloqueio posterior. O endpoint primário foi avaliar a evolução da classe funcional e FEVE. Nenhum paciente com BRD isolado mostraram melhora na classe funcional em comparação com 7 de 26 do grupo com hemibloqueio associado. No que diz respeito a FEVE, houve um aumento em 4 pacientes no grupo BRD isolado e 18 pacientes no com hemibloqueio associado, e só neste grupo houve aumento significativo da FEVE.
No entanto, embora a hipótese do atraso da ativação ventricular esquerda como critério de seleção seja muito atraente, tem havido relatos de pacientes em que a estimulação biventricular, apesar da existência de assincronia intraventricular basal, causou um agravamento da insuficiência e assincronia do paciente. É possível que outros fatores, tais como a doença subjacente e localização da zona de atraso da ativação possam interferir no resultado. Isto é, a assincronia pode não ser semelhante em indivíduos com ou sem áreas de cicatriz do miocárdio ou disfunção, esquerda, direita ou biventricular.
Em conclusão com relação à base da TRC em pacientes com insuficiência cardíaca avançada e bloqueio de ramo direito, devemos considerar que:
1- O efeito fisiopatológico da estimulação biventricular em pacientes com BRD não é clara.
2- O ECG de pacientes com insuficiência cardíaca pode ser influenciado por doença subjacente do coração e, portanto, não corresponder ao padrão real da ativação ventricular.
3- Estudos experimentais, eletrocardiográficas, ecocardiográficas e eletrofisiológicos mostram que pacientes com BRD podem ter um atraso adicional na ativação do ventrículo esquerdo por causa do substrato patológico da doença cardíaca associada. Por isso, eles poderiam se beneficiar da TRC.
4- Uma história de doença cardíaca isquêmica com um atraso na ativação mecânica ou elétrica poderia servir como discriminadores, apesar de não existirem estudos relevantes o suficiente para suportar essa hipótese.
5- É possível que outros fatores, tais como a doença subjacente do coração e localização da zona de atraso da ativação também possam interferir no resultado.
6- No entanto, na ausência de evidências adequadas a este respeito, deve-se considerar que alguns pacientes podem não responder ou mesmo sofrer um agravamento da assincronia com impacto clinicamente significativo.
Referência: ESC
Em pacientes com BRD no entanto, a fisiopatologia da estimulação biventricular ainda não foi esclarecida. Parece razoável afirmar que a pré-ativação da parede lateral do ventrículo esquerdo não é tão benéfica quanto em pacientes com BRE. No entanto, outras razões fisiopatológicos tais como a possibilidade de um atraso adicional na ativação ventricular esquerda poderia explicar uma resposta benéfica nestes pacientes.
Mais recentemente, estudos ecocardiográficos demonstraram a presença freqüente de assincronia ventricular esquerda em pacientes com BRD e disfunção ventricular esquerda, especialmente em pacientes com doença isquêmica, um fator bem conhecido na ativação ventricular esquerda retardada em pacientes com BRE, e particularmente na presença de infartes de septo e inferior, que podem alterar o padrão eletrocardiográfico.
Estudos experimentais também levaram a conclusões semelhantes. Byrne et al desenvolveram um modelo experimental canino em que taquicardiomiopatia e bloqueio de ramo direito ou esquerdo foram induzidos por ablação por radiofreqüência. Eles observaram alargamento do QRS e FEVE diminuída, similares nos dois grupos (BRD e BRE), no grupo com BRD isolado, dissincronia mecânica a melhora na resposta à TRC foram menores, sendo a resposta mais favorável com o estimulação do ventrículo direito.
De acordo com estes resultados, tem sido sugerido que alguns pacientes com BRD e retardo na ativação ventricular esquerdo podem se beneficiar da estimulação biventricular.
Além disso, várias opções foram oferecidas para ajudar a detectar o atraso na estimulação do ventrículo esquerdo e, assim, os pacientes apropriados para a TRC.
Enquanto dissincronia mecânica poderia ser o parâmetro que nos permitiu selecionar aqueles pacientes com BRD que se beneficiariam com a TRC, a sensibilidade é limitada, e a especificidade e reprodutibilidade dos parâmetros ecocardiográficos convencionais de dissincronia mecânica observada no estudo PROSPECT não apoiaram esta método. É possível que a utilização de técnicas mais avançadas, tais como taxa de deformação, speckle rastreio e a ecocardiografia tridimensional, possam mudar estes resultados no futuro próximo.
A avaliação eletrocardiográfica com a presença de envolvimento adicional de qualquer dos fascículos do ramo esquerdo também tem sido sugerida para detectar atraso de condução do ventrículo esquerdo. Distúrbio de hemifascículos e BRD são comum em pacientes com insuficiência cardíaca. Uma subanálise do estudo MILAGRE, relatou que nos pacientes com BRD o hemibloqueio anterior associado, foi de 56% dos casos, e o hemibloqueio posterior em 26%. Também foi documentado uma percentagem significativa de pacientes com hemibloqueio anterior (48%), especialmente se o desvio do eixo era maior do que -30 °, com dissincronia mecânica que pode por vezes ser comparável a do BRE.
Atendendo a estas considerações, Chandra et al, realizaram um estudo para comparar o efeito da TRC em pacientes com BRD isolado contra pacientes com BRD e bloqueio divisional esquerdo. Dos 271 pacientes inscritos, 44 tinham BRD, 18 BRD isolado e 26 com envolvimento de alguns hemifascículos esquerdo: 18 hemibloqueio anterior (HBAE) e 8 hemibloqueio posterior. O endpoint primário foi avaliar a evolução da classe funcional e FEVE. Nenhum paciente com BRD isolado mostraram melhora na classe funcional em comparação com 7 de 26 do grupo com hemibloqueio associado. No que diz respeito a FEVE, houve um aumento em 4 pacientes no grupo BRD isolado e 18 pacientes no com hemibloqueio associado, e só neste grupo houve aumento significativo da FEVE.
No entanto, embora a hipótese do atraso da ativação ventricular esquerda como critério de seleção seja muito atraente, tem havido relatos de pacientes em que a estimulação biventricular, apesar da existência de assincronia intraventricular basal, causou um agravamento da insuficiência e assincronia do paciente. É possível que outros fatores, tais como a doença subjacente e localização da zona de atraso da ativação possam interferir no resultado. Isto é, a assincronia pode não ser semelhante em indivíduos com ou sem áreas de cicatriz do miocárdio ou disfunção, esquerda, direita ou biventricular.
Em conclusão com relação à base da TRC em pacientes com insuficiência cardíaca avançada e bloqueio de ramo direito, devemos considerar que:
1- O efeito fisiopatológico da estimulação biventricular em pacientes com BRD não é clara.
2- O ECG de pacientes com insuficiência cardíaca pode ser influenciado por doença subjacente do coração e, portanto, não corresponder ao padrão real da ativação ventricular.
3- Estudos experimentais, eletrocardiográficas, ecocardiográficas e eletrofisiológicos mostram que pacientes com BRD podem ter um atraso adicional na ativação do ventrículo esquerdo por causa do substrato patológico da doença cardíaca associada. Por isso, eles poderiam se beneficiar da TRC.
4- Uma história de doença cardíaca isquêmica com um atraso na ativação mecânica ou elétrica poderia servir como discriminadores, apesar de não existirem estudos relevantes o suficiente para suportar essa hipótese.
5- É possível que outros fatores, tais como a doença subjacente do coração e localização da zona de atraso da ativação também possam interferir no resultado.
6- No entanto, na ausência de evidências adequadas a este respeito, deve-se considerar que alguns pacientes podem não responder ou mesmo sofrer um agravamento da assincronia com impacto clinicamente significativo.
Referência: ESC
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