Aldo - DHF: USO DA ESPIRONOLACTONA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA.

Autora: Dra. Mônica Ávila. 

Fundamento: Atualmente, nenhum tratamento se mostrou eficaz na redução de mortalidade de pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). As diretrizes não recomendam um tratamento específico e sim orientam em relação a princípios de tratamento, como controle da pressão arterial, manutenção da contração atrial, redução da frequência cardíaca e identificação dos fatores de risco.

Objetivos: O objetivo primário do estudo foi determinar se a espironolactona é superior ao placebo em melhorar a capacidade ao exercício e a função diastólica em pacientes com ICFEP. O objetivo secundário incluiu uma avaliação dos efeitos da espironolactona em parâmetros cardiopulmonares no exercício e em medidas ecocardiográficas.

Métodos: Foi um estudo multicêntrico, randomizado, duplo cego e controlado por placebo. Os critérios de inclusão foram: pacientes em classe funcional NYHA II ou III, fração de ejeção do ventrículo esquerdo > 50%, evidência de disfunção diastólica no ecocardiograma ou fibrilação atrial, VO2 pico < 25 ml/Kg/min e idade > 50 anos. Os pacientes que preencheram os critérios foram randomizados para receber espironolactona 25 mg/dia ou placebo, e foram acompanhados por 12 meses.

Resultados: Foram incluídos 422 pacientes. A espironolactona melhorou de forma significante a função diastólica nos pacientes com ICFEP, avaliada pelas medidas do doppler tecidual (E/e' e outras medidas ecocardiográficas), mas não apresentou benefício nas demais variáveis, como capacidade máxima ao exercício, classe funcional NYHA ou qualidade de vida após 1 ano. Os efeitos adversos mais comuns foram elevação do potássio e piora da função renal.

Houve uma queda da pressão arterial com a espironolactona, porém o benefício da droga se manteve mesmo após o ajuste estatístico para pressão arterial, mostrando um efeito independente da medicação na melhora da função diastólica.

Conclusões e Perspectivas: O uso da espironolactona melhorou a função diastólica em pacientes com ICFEP, porem não melhorou as medidas no teste de esforço, os sintomas ou a qualidade de vida dos pacientes. Na ICFEP ocorre um aumento da produção de aldosterona renal e cardíaca, promovendo hipertensão, hipertrofia de VE, disfunção endotelial e mudança na matriz extracelular que podem levar à disfunção diastólica. O efeito da aldosterona é independente dos níveis plasmáticos de angiotensina II, o que poderia explicar os resultados negativos obtidos em estudos prévios com os IECA e BRA na ICFEP. Esse estudo demonstrou que a aldosterona pode ser uma droga promissora para o controle da disfunção diastólica, porem não apresenta impacto nos sintomas. O autor do estudo, o Dr. Burket Pieske, acredita que este achado discrepante possa ser explicado pelo curto tempo de seguimento dos pacientes e ressalta que está em andamento outro ensaio clínico, o TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist), que avaliará o uso da espironolactona na ICFEP, com um numero maior de pacientes (cerca de 4500) e com um seguimento de mais de 2 anos. Esse ensaio poderá responder algumas das questões que ainda ficam pendentes em relação ao tratamento da disfunção diastólica na insuficiência cardíaca.

Esse trabalho foi apresentado no Congress ESC 2012 pelo Dr. Burket Pieske, Cardiosouce em Português.

USO APROPRIADO DOS CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA: DIRETRIZ AMERICANA

 1. Baseado nas mais recentes publicações, desde a atualização anterior de 2009, os autores estabeleceram uma classificação para determinar se a indicação de revascularização miocárdica era inapropriada, incerta, ou apropriada. Os autores concluíram que a quantificação da carga de doença arterial coronária (DAC), seja por descrição anatômica ou pelo escore SYNTAX, poderia ser útil para guiar algumas das recomendações.
 2. Em geral, a revascularização (ICP) coronária para os pacientes com síndromes coronarianas agudas e combinações de sintomas significativos e/ou isquemia é apropriada. Em contraste, a revascularização de pacientes assintomáticos ou pacientes com resultados dos testes não-invasivos negativos ou de baixo risco e terapia médica mínima são vistos de forma menos favorável.
 3. Nos casos de infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMESST) ≤ 12 horas do início dos sintomas, a revascularização (ICP) da artéria culpada é classificada como adequada. A revascularização da artéria não relacionada ao infarto durante a mesma hospitalização em pacientes assintomáticos, sem insuficiência cardíaca, sem isquemia provocada ou recorrente, e sem arritmias ventriculares instáveis é considerada inapropriada.
 4. Para pacientes com infarto agudo do miocárdio (com ou sem supra de ST) e evidência de choque cardiogênico, a revascularização de uma ou mais artérias coronárias é apropriada.
 5. Revascularização (ICP) é considerada incerta na angina instável/IAMSSST de baixo risco (escore TIMI≤ 2), mas apropriada para aqueles com características de risco intermediário a alto (escore TIMI >2 ).
 6. É considerada inadequada a revascularização de pacientes assintomáticos com DAC uni ou biarterial sem envolvimento proximal de DA e sem nenhum teste não-invasivo realizado.
 7. A intervenção coronária percutânea (ICP) é classificada como apropriada em pacientes com DAC biarterial com envolvimento proximal da artéria descendente anterior (DA) e em pacientes com triarteriais com uma carga baixa de DAC (lesões focais, ausência de vasos totalmente ocluídos, escore SYNTAX baixo).
 8. ICP é considerada inadequada para lesão de tronco de coronária esquerda e DAC adicional com carga intermediária a alta (por exemplo, múltiplas lesões complexas, presença de vaso totalmente ocluído cronicamente, escore SYNTAX elevado). Nestes casos, a melhor indicação é a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM).
 9. O benefício da ICP é incerto para DAC triarterial com carga intermediária a alta, sendo a cirurgia mais apropriada nesses casos. Também é incerta a indicação de ICP para estenose isolada de tronco de coronária esquerda.
 10. Em todos estes cenários descritos acima, a opção por CRVM foi classificada como adequada.
 11. Deve-se notar que as indicações “INCERTAS”, na verdade, exigem julgamento clínico individualizado pelo médico, para melhor determinar a utilidade de revascularização em casos específicos.

 12. É encorajada a interação colaborativa de cardiologistas clínicos, intervencionistas e cirurgiões cardíacos, na forma de uma abordagem multiprofissional para as decisões de revascularização em casos de pacientes ou anatomia coronariana complexos.

Referência: Cardiosurce, JACC

TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO NOS PACIENTES COM ICC E BRD - 3º GRAU

   Apesar de muitos avanços em seu tratamento nas últimas décadas, a insuficiência cardíaca continua sendo uma doença de alta prevalência, morbidade e mortalidade no mundo. Desde o seu surgimento na década de 80 e o início da sua aplicação clínica nos anos 90, a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) tornou-se uma ferramenta importante no tratamento dos paciente com insuficiência cardíaca (IC). O seu objetivo é recuperar a sincronia elétrica, geralmente prejudicada nestes pacientes, e, assim, a função cardíaca. Seus resultados têm sido excelentes. De acordo com uma recente meta-análise de McAlister et al, a TRC trouxe uma melhora significativa na classe funcional, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), distância percorrida em 6 minutos, qualidade de vida e uma redução na hospitalização e mortalidade global, por insuficiência cardíaca avançada. Além disso, estes benefícios ocorrem de uma maneira estável e progressiva. No entanto, há ainda 20 a 30% dos pacientes que não respondem a esta terapia. Portanto, é essencial fazer uma seleção cuidadosa dos candidatos. Vários estudos aleatórios recomendam a TRC em pacientes em ritmo sinusal, classe funcional III-IV, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 35% e QRS ≥ 120ms. Estudos subseqüentes têm recomendado o uso da TRC em pacientes com ritmo sinusal, classe funcional NYHA II, FEVE ≤ 30% e QRS ≥ 130 ms. Embora estas indicações sejam claras (Classe I, Nível A), há pouco consenso sobre várias sub-populações sub-representadas em testes clínicos.
   Em pacientes com BRD no entanto, a fisiopatologia da estimulação biventricular ainda não foi esclarecida. Parece razoável afirmar que a pré-ativação da parede lateral do ventrículo esquerdo não é tão benéfica quanto em pacientes com BRE. No entanto, outras razões fisiopatológicos tais como a possibilidade de um atraso adicional na ativação ventricular esquerda poderia explicar uma resposta benéfica nestes pacientes.
   Mais recentemente, estudos ecocardiográficos demonstraram a presença freqüente de assincronia ventricular esquerda em pacientes com BRD e disfunção ventricular esquerda, especialmente em pacientes com doença isquêmica, um fator bem conhecido na ativação ventricular esquerda retardada em pacientes com BRE, e particularmente na presença de infartes de septo e inferior, que podem alterar o padrão eletrocardiográfico.
   Estudos experimentais também levaram a conclusões semelhantes. Byrne et al desenvolveram um modelo experimental canino em que taquicardiomiopatia e bloqueio de ramo direito ou esquerdo foram induzidos por ablação por radiofreqüência. Eles observaram alargamento do QRS e FEVE diminuída, similares nos dois grupos (BRD e BRE), no grupo com BRD isolado, dissincronia mecânica a melhora na resposta à TRC foram menores, sendo a resposta mais favorável com o estimulação do ventrículo direito.
   De acordo com estes resultados, tem sido sugerido que alguns pacientes com BRD e retardo na  ativação ventricular esquerdo podem se beneficiar da estimulação biventricular.
   Além disso, várias opções foram oferecidas para ajudar a detectar o atraso na estimulação do ventrículo esquerdo e, assim, os pacientes apropriados para a TRC.
   Enquanto dissincronia mecânica poderia ser o parâmetro que nos permitiu selecionar aqueles pacientes com BRD que se beneficiariam com a TRC, a sensibilidade é limitada, e a especificidade e reprodutibilidade dos parâmetros ecocardiográficos convencionais de dissincronia mecânica observada no estudo PROSPECT não apoiaram esta método. É possível que a utilização de técnicas mais avançadas, tais como taxa de deformação, speckle rastreio e a ecocardiografia tridimensional, possam mudar estes resultados no futuro próximo.
   A avaliação eletrocardiográfica com a presença de envolvimento adicional de qualquer dos fascículos do ramo esquerdo também tem sido sugerida para detectar atraso de condução do ventrículo esquerdo. Distúrbio de hemifascículos e BRD são comum em pacientes com insuficiência cardíaca. Uma subanálise do estudo MILAGRE, relatou que nos pacientes com BRD o hemibloqueio anterior associado, foi de 56% dos casos, e o hemibloqueio posterior em 26%. Também foi documentado uma percentagem significativa de pacientes com hemibloqueio anterior (48%), especialmente se o desvio do eixo era maior do que -30 °, com dissincronia mecânica que pode por vezes ser comparável a do BRE.
   Atendendo a estas considerações, Chandra et al, realizaram um estudo para comparar o efeito da TRC em pacientes com BRD isolado contra pacientes com BRD e bloqueio divisional esquerdo. Dos 271 pacientes inscritos, 44 tinham BRD, 18 BRD isolado e 26 com envolvimento de alguns hemifascículos esquerdo: 18 hemibloqueio anterior (HBAE) e 8 hemibloqueio posterior. O endpoint primário foi avaliar a evolução da classe funcional e FEVE. Nenhum paciente com BRD isolado mostraram melhora na classe funcional em comparação com 7 de 26 do grupo com hemibloqueio associado. No que diz respeito a FEVE, houve um aumento em 4 pacientes no grupo BRD isolado e 18 pacientes no com hemibloqueio associado, e só neste grupo houve aumento significativo da FEVE.
   No entanto, embora a hipótese do atraso da ativação ventricular esquerda como critério de seleção seja muito atraente, tem havido relatos de pacientes em que a estimulação biventricular, apesar da existência de assincronia intraventricular basal, causou um agravamento da insuficiência e assincronia do paciente. É possível que outros fatores, tais como a doença subjacente e localização da zona de atraso da ativação possam interferir no resultado. Isto é, a assincronia pode não ser semelhante em indivíduos com ou sem áreas de cicatriz do miocárdio ou disfunção, esquerda, direita ou biventricular.
   Em conclusão com relação à base da TRC em pacientes com insuficiência cardíaca avançada e bloqueio de ramo direito, devemos considerar que:
1- O efeito fisiopatológico da estimulação biventricular em pacientes com BRD não é clara.
2- O ECG de pacientes com insuficiência cardíaca pode ser influenciado por doença subjacente do coração e, portanto, não corresponder ao padrão real da ativação ventricular.
3- Estudos experimentais, eletrocardiográficas, ecocardiográficas e eletrofisiológicos mostram que pacientes com BRD podem ter um atraso adicional na ativação do ventrículo esquerdo por causa do substrato patológico da doença cardíaca associada. Por isso, eles poderiam se beneficiar da TRC.
4- Uma história de doença cardíaca isquêmica com um atraso na ativação mecânica ou elétrica poderia servir como discriminadores, apesar de não existirem estudos relevantes o suficiente para suportar essa hipótese.
5- É possível que outros fatores, tais como a doença subjacente do coração e localização da zona de atraso da ativação também possam interferir no resultado.
6- No entanto, na ausência de evidências adequadas a este respeito, deve-se considerar que alguns pacientes podem não responder ou mesmo sofrer um agravamento da assincronia com impacto clinicamente significativo.
Referência: ESC