DEZ ALTERAÇÕES IMPORTANTES NAS NOVAS DIRETRIZES DE VALVOPATIAS DA AMERICAN HEART ASSOCIATION.

   O Colégio Americano de Cardiologia ( ACC) e a American Heart Association (AHA ), publicaram recentemente (03/03/2014) as novas diretrizes (click) sobre o manejo de pacientes com doença cardíaca valvular. Há mudanças substanciais em várias áreas, e os profissionais que estão envolvidos no cuidado destes pacientes com devem ler pelo menos o sumário executivo, se não o documento de orientação completo. A seguir dez alterações importantes para lembrar:

1 . Estágios da doença da válvula cardíaca.
As orientações revistas incluem uma nova classificação das doenças valvares com quatro estágios progressivos: A, em situação de risco; B, progressiva, C, assintomática grave e D, sintomática grave. Para cada lesão valvar, os estágios são baseados na anatomia valvar, hemodinâmica das válvulas, repercussão hemodinâmica e sintomas.

2 . A equipe de válvula cardíaca. 

As diretrizes recomendam (Classe I) que o tratamento de pacientes com doença severa da válvula é melhor alcançada por uma equipe de válvula cardíaca, minimamente composta por um cardiologista e um cirurgião cardíaco, mas potencialmente incluindo cardiologistas, intervencionalista, especialistas em imagem cardiovascular, cirurgiões cardiovascular, anestesistas e enfermeiros, os quais tenham experiência no acompanhamento e evolução dos pacientes com doença valvar cardíaca grave.

3 . Centros de valvas cardíacas de excelência. 

As diretrizes recomendam (Classe IIa ), que consulta ou encaminhamento para um centro de válvula cardíaca de excelência é razoável para pacientes assintomáticos com doença valvar grave, pacientes com doença que poderia ser melhor tratados com o reparo da válvula, em vez de substituição, e pacientes com múltiplas comorbidades em que é considerada a intervenção da válvula. Os critérios específicos para um centro de válvula cardíaca de excelência incluem provedores experientes de várias disciplinas, uma capacidade de oferecer todas as opções disponíveis para o diagnóstico e tratamento, participação em registros de resultados regionais ou nacionais, adesão às diretrizes, processos de melhoria da qualidade em curso e relatórios públicos de mortalidade, intervenção e taxas de sucesso.

4 . Avaliação do risco cirúrgico e intervencionista. 

As diretrizes fornecem recomendações específicas para a avaliação dos riscos cirúrgicos e de intervenção, que incluem a Sociedade de Cirurgiões Torácicos (SCT) e escores que preveem risco de mortalidade (PROM), a fragilidade do paciente (por exemplo, Katz Atividades de Vida Diária e independência ), o número de principais sistemas de órgãos comprometidos, e impedimentos específicos de procedimentos .

5 . Teste ergométrico. 

As diretrizes colocam maior ênfase (Classe IIa) sobre o uso do teste ergométrico na avaliação de pacientes assintomáticos com doença valvar cardíaca grave (nomeadamente incluindo estenose aórtica grave assintomática (EAo) e regurgitação mitral primária grave assintomática (RM)); visando confirmação da ausência de sintomas, a avaliação da resposta hemodinâmica ao exercício, e avaliação de prognóstico.

6 . A estenose aórtica.

As alterações foram feitas na caracterização de indicações para a intervenções para EA: Duas mudanças importantes foram feitas na caracterização de EAo: a) 'Muito grave ' EAo é definido como Vmax aórtica ≥ 5 m/s ou gradiente médio ≥ 60 mm Hg , e b) Grave EA sintomática é subdividida em alto gradiente (Vmax ≥ 4 m/s ou gradiente médio ≥ 40 mmHg ), de baixo fluxo de baixo gradiente ( BFBG ) com reduzida fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE ) (calcificação grave dos folhetos com movimento severamente reduzido, a área efetiva do orifício [AEO] ≤ 1,0 cm², e Vmax < 4 m/s ou gradiente <40 mmHg com FEVE <50% , e AEO restante ≤ 1,0 cm² , mas Vmax ≥ 4 m/s, em qualquer taxa de fluxo durante o ecocardiograma com dobutamina ) e BFBG com FEVE normal (ou paradoxal BFBG grave EAo; calcificação folheto grave com movimento severamente reduzida,  AEO ≤ 1,0 cm² e Vmax < 4 m/s ou gradiente <40 mmHg com FEVE ≥ 50%).

As indicações para a intervenção são expandidos a partir da anterior para incluir pacientes com muito severa quanto (acima ) e de baixo risco cirúrgico (Classe IIa) ; EAo assintomática graves e diminuição da tolerância ao exercício ou diminuição pressão arterial relacionada ao exercício(Classe IIa ), e os pacientes sintomáticos com BFBG, EAo grave e FEVE normal, e os dados clínicos , hemodinâmicos e anatômica como a causa provável dos sintomas (Classe IIa).

7 . Substituição da válvula aórtica por transcateter. 

Substituição cirúrgica da válvula aórtica (RVA) continua a ser a intervenção de escolha para os pacientes com indicação de RVA e baixo ou intermediário risco operatório (Classe I). A RVA Transcateter ( TAVR ) é recomendado para pacientes com indicação para o RVA, mas um risco cirúrgico proibitivo (Classe I). A TAVR é uma alternativa razoável em pacientes com indicação de RVA e alto risco cirúrgico (Classe IIa). Notavelmente, os membros de uma equipe de válvula cardíaca devem colaborar a fim de otimizar o atendimento para os pacientes nos quais TAVR ou RVA de alto risco cirúrgico estão sendo considerados (Classe I).

8 .  RM primária.
É feita uma distinção clara entre RM crônica primária (degenerativa), com patologia de um ou mais componentes da válvula (folhetos, anel , cordoalha , músculos papilares) e RM crônica secundária  (Funcional). Intervenção para RM crônica primária grave permanece indicado (classe I) para os sintomáticos, disfunção ventricular esquerda (FEVE ≤ 60% e/ou diâmetro sistólico ≥ 40 mm), ou no momento de outra intervenção cirúrgica cardíaca. Mudanças nas recomendações para o reparo da valva mitral (MVR) incluem o seguinte:

MVR é recomendado sobre a substituição da válvula mitral, quando a patologia se limita ao folheto posterior (Classe I);

MVR é recomendado sobre a substituição quando a patologia envolve o folheto anterior ou ambos os folhetos, quando um reparo bem-sucedido e duradouro pode ser realizado (classe I);

' Profilática ' MVR (reparação em um paciente assintomático com função ventricular esquerda preservada ) é razoável quando realizado em um centro de válvula cardíaca de excelência com a probabilidade de reparação bem sucedida e duradoura, sem RM residual > 95% com um risco de mortalidade operatória <1% ( Classe IIa) ;

MVR é razoável em um paciente assintomático com RM grave não reumática e função ventricular esquerda preservada no cenário da fibrilação atrial de início recente ou a pressão sistólica da artéria pulmonar em repouso > 50 mm Hg (Classe IIa ) e

MVR pode ser considerada no contexto de doença reumática da válvula mitral, a cirurgia é indicada quando o reparo é provável bem sucedido ou quando a administração anticoagulação a longo prazo parece pouco confiável (Classe IIb ). Há uma indicação classe III ( dano ) para MVR no cenário da doença isolada envolvendo menos da metade do folheto mitral posterior, a menos que o reparo já tenha sido tentado e não tenha tido sucesso.

Finalmente, MVR transcateter pode ser considerada em pacientes severamente sintomáticos, apesar da terapêutica clínica otimizada, que têm anatomia favorável e uma expectativa de vida razoável e um risco cirúrgico proibitivo devido à presença de comorbidades (Classe IIb ).

9 . RM secundário.
A RM crônica secundária (Funcional) ocorre como resultado de anormalidades do VE, e tem mais diferenças do que semelhanças com RM crônica primária. O tratamento da RM crônica secundária envolve o tratamento da cardiopatia subjacente (Classe I) e terapia de ressincronização cardíaca, se for indicada (Classe I). Intervenção para RM crônica secundária é razoável no momento da revascularização do miocárdio ou outra cirurgia cardíaca se a RM é grave (Classe IIa) e razoável se RM é moderada ( Classe IIb). A intervenção cirúrgica realizada principalmente para RM crônica secundária permanece limitada severamente as classes III e IV da New York Heart Association, com sintomas persistentes apesar de tratamento clínico otimizado para insuficiência cardíaca (Classe IIb); novo nestas diretrizes é a aceitação de equivalência entre estes pacientes entre a MVR e MVR (substituição).

10 . A "ponte" heparina de baixo peso molecular (HBPM) em pacientes com prótese valvar cardíaca mecânica.
A "ponte" HBPM agora é considerado adequado (Classe I) entre os pacientes com uma válvula mecânica com alto risco de trombose, quando a varfarina deva ser interrompida no contexto de um procedimento invasivo ou cirúrgico (anteriormente Classe IIb) .

Referências: Cardiosource Journal Scan Summary